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主持人常婷:网友朋友大家好,这里是中国网络电视台健康台的《健康有约》,我是今天的主持人常婷。今天我们的《健康有约》要带您一起去认识一个您可能有点陌生的科室——病理科。很多肿瘤的患者和家属经常在治疗的过程当中,医生会告诉他,说你这个病情究竟有多严重,或者说怎样来制定下一步的治疗方案,要等到你的病理结果出来之后才可以进行下一步(的治疗)。那么很多家属和患者就一头雾水,究竟是什么是病理结果?究竟这个病理科是干什么的呢?为什么病情不能够由临床医生直接来判断呢?今天我们就带您一起来揭开病理科的神秘面纱,为您介绍一下请到我们演播室的嘉宾是来自中国医学科学院肿瘤医院病理科的主任 吕宁,您好吕主任。

吕宁:主持人您好,网友朋友大家好。

常婷:首先请吕主任给大家介绍一下,究竟什么是病理科?刚才我也提到,很多网友可能很多的家属患者都是一头雾水,究竟什么是病理科?

吕宁:应该说病理科在医院当中,是一个非常重要的科室。因为它主要的任务是对疾病做诊断,尤其是在肿瘤医院,病理科是一个关键岗位。换句话说,就是肿瘤的诊治,以及整个过程当中,恐怕如果没有病理诊断就没有了诊治的方向,所以这是一个非常关键的重要岗位。病理科的作用,应该是对肿瘤的最本质的识别的一种科室。但是刚才为什么提到很多患者,我自己的经历过程当中,我也觉得患者不是特别理解病理诊断的意义,可能关心结果,医生让我到你这儿来拿结果,你给我结果,至于我的结果怎么样,他经常是连报告都不读,所以在国外一些网站上,有时候为什么说,病理医生是什么呢?病理医生是医生的医生,也就是说我们最多的交流不是跟患者,经常没有见到患者的面,见到了患者的病,然后跟医生之间做交流,指导医生对疾病,解释疾病,然后指导后面的一些诊、治,以及方案确定这些。所以可能就是您刚才说的,要揭开神秘的面纱。实际上特别在肿瘤医院,病理科是非常边缘的科室,跟所有的不光是外科、放疗科、化疗科,所有科室关系都非常紧密,可能对患者来说,我们等于是在幕后。

常婷:我们是不是有这样一句话,病理学的诊断,其实是肿瘤诊断的“金标准”?

吕宁:病理学诊断,被誉为诊断的“金标准”,这应该是个结论,我是这样理解。为什么被誉为“金标准”,如果理解了病理诊断,知道病理诊断是做什么的,这就是一个结论,人正常的生理活动,我们叫做生理状态,正常的生命活动,是一种生理状态。当他有疾病的时候,我们把它叫做病理状态,病理状态是要有证据的,不能说我看你的面色不好,也可能你就是昨天没睡好觉,也不能说你面色发黄,你是不是就有什么病,光通过望闻问切,还不足以证明你的病理状态。比如说有人说你病入膏肓,证据呢?病理科就是来揭示证据的,是这样一个状态。比如通俗地讲,诊,咱们做诊断,诊就是检查、检测,这个检测不仅仅是对细胞跟组织,还要对细胞的膜,细胞的核,细胞浆里的物质,以及遗传方面的,基因方面的等等,现在病理科已经进入分子时代以后,检测的手段和技术就更加的多了。换句话说,就是病理科做出一个诊断,它所涵盖的是很多学科的基础知识,比如说包括最基本的解剖学、组织形态学、细胞学,同时分子生物学,包括遗传学,甚至包括微生物学,所有的基础知识,可能都涵盖在你对一个疾病诊断的理念、分析、检测、技术、方法,最后才能得出这么一个结论,所以它是一个很高内涵的,不仅仅是通过显微镜,换句话说,我们可以这么说,对疾病诊断,老百姓或者患者特别熟悉的,你让他做个B超,做个CT,甚至有人说我要做PET-CT,这些都是诊断方法。验血,这些老百姓都很熟悉。因为这些都算是对疾病的诊断方法,诊断的科室,每一种方法,都是有它不同的学科,但是经常会通过这些科室,所拿到的证据的级别不一样。比如说我胃疼,通过影像,通过B超,他说你有一个包块,我哪儿不舒服,通过影像一照说你肝上有一个占位,包块也好,占位也好,甚至临床大夫认为有可能是肿瘤也好,可能性太多了,关于这个块来说,有可能是个脓肿,你切开引流就可以了。也可能是一个炎症反映,也可能就是肿瘤。如果真正是肿瘤,就有可能是良性,也有可能是恶性。如果是恶性,也有可能肝脏原发的肿瘤,也有可能是别的地方长的肿瘤转移到那儿去的,这些东西都可能要通过最终的组织学鉴定。肝上长了一个结肠的肿瘤,其实你并不知道你结肠上有瘤子,马上通过病理诊断,马上要查结肠,原发在结肠。病期就不一样了,所谓病入膏肓,证据在哪儿?病理状态证据在哪儿?所以病理科的任务,基本上这个,如果了解这个是病理诊断,还用说病理诊断的意义吗?还用说它是不是“金标准”吗?比如拍了CT说这儿有一个肿块,并且是高代谢,大部分恶性肿瘤是高代谢,但有一部分是低代谢,一部分炎症也会高代谢,所以看到了肿块,还看到了功能代谢状态,但是没有组织学证据。有的时候,还是会很难的。有很多我们经常碰到很多肿瘤,就是很多患者发现了转移,却不知道原发在哪儿,这个都是由组织病理学来解决的。

常婷:刚才吕主任给大家介绍了一下究竟什么是病理学,这个病理科是干嘛的,但是我们在这儿讲,可能网友不能够很直观地了解,我们一起通过一个小片,之前编导也去医院进行了一个采访,拍摄了一个小片,来看看究竟什么是病理科?

吕宁:这个短片就是展示了一下,一个组织或者说切除一个器官,整个过程,怎么可以出诊断,首先要做成病理切片,这个病理切片的产生过程,现在我们看到的是医生对切除的器官和组织在做检查,我们也可以叫取材,取材实际上并不是说把组织切成块,这个切块过程不是,而是他拿到了器官以后,首先看病在哪儿,要从肉眼的角度观察这个病,观察这个肿块,观察他有没有溃疡,有没有坏死,通过他的第一手资料,他在选择,重要意义就是在,他在选择什么东西在病理显微镜下去看,换句话说,这个过程特别的重要,如果他漏失了,没有把一个有代表,病变有代表性的组织块做成病理切片,那一个病理教授在显微镜下就看不见病变,所以这不是一个简单的切块过程。现在他是在做把刚才大夫在取材过程当中的东西要记录,要第一手记录,所以他要把器官切成有标准的块,比如说切成多大多小、多薄多厚,这都是有标准的。

现在第二个过程,我们是切完块,就等于取材完了以后,已经把有代表性的病变做成了一个组织块,一个病变可能会做几十个块,早期癌可能会做上百个块,这样进入第二个过程,这些块要经过一系列的组织处理过程,他现在进入的就是组织处理机,在这里头进行脱水、透明这些。

常婷:他要处理过之后才能(有结果)。

吕宁:处理过之后就进入现在这个阶段,怎么能把它切成切片,要固化它,把处理过的组织包埋在蜡块里,我们技术员在做蜡块,把刚才的组织脱水机里的块,每一块都要这样。等于做在蜡块里,现在就形成了一个组织蜡块。整个过程实际上是非常复杂和精细的,到目前为止还没有这么高的智能代替手工,有些部分,这是每一天,像我们单位都一千多个这个组织块,有的时候会上百台手术,所以每一个组织块,现在这个阶段技术员把刚才的蜡块放在机器上,这样才能给它切成一个薄薄的片,有40微米,放在温水里,有一定的温度,甚至有些有酒精,让它展平,捞在一个载玻片上。

常婷:真的是一个很精密的过程。

吕宁:对,非常复杂和精细,这是一个染色机,这是现在最先进的染色机,这是最原始的染色,为什么拍这个,刚才是自动化染色,过去就在标本缸里一个一个人工走,现在全部都是自动化。染色完了以后,这是把它封在切片上,贴上这些标签,标签上所有的条形码都是病人所有的信息,技术室就交给大夫了。比如她现在这一板20片,可能就一个病理。在这个病理当中,既有病变,也有病变旁边,也有病变周围,还有可能不可能转移这些淋巴结,所以这个过程,整个这个过程才进入显微镜。在显微镜下观察,通过显微镜观察细胞的异常,病理大夫都非常熟悉正常的组织学。

常婷:就看一眼后就知道是什么问题?

吕宁:然后把这个看一眼,这一眼要看十年,十年之功才能看出来这是什么样的不正常。这是最后,搁在档案库里,成千上万,每天产生1000多。在当前作为病人诊治的证据,在未来可能就是科学研究的一个最有价值的资源。

常婷:刚才通过我们这个小片,我们也了解了一下这个病理切片是怎么诞生的,其实大家也看到,它每一个工序其实都是需要有专人来负责,而且是一个非常精细的活。请您给大家介绍一下,大家感觉好像病理医生,每一个人就像一个“判官”,由他来宣判说这个肿瘤究竟是好的还是坏的,是良性的还是恶性的,是怎么分期的,又是怎么分型的,这个全都是由每一个病理医生来完成,你给大家介绍一下,这些医生通过哪些方法来给肿瘤进行宣判?

吕宁:在诊断过程当中,咱们刚刚谈到了“诊”,“诊”就是检查,检查就是通过各种技术手段,比如最早,第一个环节就是通过肉眼,对大小,对切块的范围等等这些,把它做成病理切片,取了代表性的东西在显微镜下看,通过检查异常的情况,这仅仅是一个,刚才我们看到的是一个普通的染色,当出现有问题的时候,比如说我要鉴别它到底是一个转移还是原发的时候,这个时候可能就要其他的,比如说要进行特殊的染色,免疫组织化学的染色,也就说刚才我们看到的是光学显微镜,在病理科可能还要经过电子显微镜,还要通过荧光显微镜,各种观察不同层面的问题。刚才我们看到了细胞,细胞表面上有什么特征呢,我们要经过染色才能看到细胞膜表面,有些抗体是针对细胞核的,有些抗体是针对细胞浆的,所以经过抗原抗体原理进行免疫组化和组织化学,都是看细胞表面,细胞内细胞核的物质,不同组织来源,是有不同的物质基础的,这就是一个鉴别方法。这个鉴别方法,是不是就解决了全部问题?可能还有一部分病人,要进一步做分子水平的检测,这也是一个很专业的问题。比如目前的靶向药物,比如像一些间质瘤或者非小细胞的肺癌,都要用一些靶向药物,这些靶向药物是不是所有的病人,只要你是肺的腺癌,你就用这个药,只要你是间质瘤,你就用格列卫,不一定。那么怎么办呢?在这样病人的人群去筛选,谁对这个药是有用的,也就是说这个药物对你来说,你是获益的,因为现在这个药物也很贵,如果无效,你也没有必要去承担它的副反应,这个就是特殊的检查,又是一个诊断方法。从这个层面,我来告诉临床大夫,在这些肺的腺癌当中,这个患者是适合用易瑞沙的,这个患者,这个间质瘤患者是适合用,这个乳腺癌患者是适合用赫赛丁的,这个层面的检查又是一个不同层面的检查,这些都是技术方法。

还有些病例,像淋巴组织的淋巴瘤,有70%多的患者,如果确诊你是这个病,大概有70%多的患者,愈后非常好,只有20%多的患者可能不好。但是通过刚才的切片看都差不多的,就要看染色体了,如果他有染色体的异常的异位,你就是少部分的20%几的,愈后可能不好的,就要进一步考虑以后的方案,可能要化疗,这70%可能不用化疗,这些都是病理诊断,都是在病理诊断范畴里的,现在已经进入这个时代了,尤其是肿瘤病理,整个诊治过程依赖非常强。

常婷:这个可能很多网友绝对是第一次听说这个病理科原来要干这么多事,而且自己的病跟病理科有这么大的关系,可能很多人只是说,病理科我只要取一个结果就可以了,但是其实没想到很多事情都是跟病理科息息相关的。

吕宁:其实都是不同层面,不同需求的。

常婷:很多医生在患者要做手术前都会建议他做一个术前的活检,提到这个词可能很多肿瘤的患者很熟悉,你给大家介绍一下,活检是有哪些方式?

吕宁:活检是活体组织检查的简称,活体组织检查是病理诊断,病理科病理诊断的一个方面,也就是说手术前进行病理学检查,简称为活体组织检查,活检。活检对于医生来说是一个指导性的,刚才我说的包块、占位,只有通过活检,才能够明朗化,到底是不是一个肿瘤,假如它不是一个肿瘤,就不需要做手术。如果是一个良性肿瘤,术前你就知道是良性肿瘤,有可能就做一个肿瘤切除。但如果是一个恶性肿瘤,还要看它是原发的还是转移的,所以医生对术前活检来说,医生制定方案的时候,术前活检对他来说是一个非常非常重要的。对于患者来说,从医生的层面刚才说需求,为什么要做术前活检,我都不知道你是什么病,我是不是碰到一个肿块,咱们手术台上见,这样大的成本,打开一看是脓肿,这个对医生来说,无疑是非常重要的,是必须要做的。对于患者来说,有的患者有担忧,他说我能不能直接上手术,实际上你可以想想,如果给你看病的医生是一个很盲目地上手术,那就不放心了,怎么才能不盲目呢?就是要获得组织学的诊断。有一部分也不见得都能获得组织学的诊断,有的时候可能术中见,术中还要依靠病理科的诊断。对于患者来说,术前诊断,还有一个特殊的意义,有一些患者有可能因为发现的时候就是晚期了,他可能已经失去了手术的时机了,这个时候病理诊断活检有没有意义?更加有意义,也就是说你不能做手术了,你用什么方案,化疗是不同的方案的,有没有可能哪项药物对你有效,所以对于不同的患者,每一个个体都不一样,同样的病,发现的时候病期不一样,错过了手术时机,可以手术,做活检,对手术是个指导,错过了手术时机,仍然需要组织学的诊断,为你决定以后你化疗的方案,给一个依据。甚至你比如说,还没有淋巴瘤转移,但是在活检的时候,我就看见癌旁边已经有脉管瘤栓了,这个方案怎么下?所以对患者来说,对医生来说,都非常重要,术前活检,在肿瘤医院是很必要的。

常婷:像现在活检是有哪些方式呢?

吕宁:活检的方式,大致可以归类为三种。现在常用的,有一种叫钳取,白话说叫“咬取”,“咬”一块。因为用钳子去钳夹一块拿出来,这个过程我们叫钳取活检。这个一般为腔道,比如说浅的腔道,像鼻腔、口腔,深的腔道像支气管、肺,像胃肠道,这些腔道的地方,大家都知道做内镜,做腔镜,进去看,看什么?就是要看到可疑的地方,内镜是通过内镜在镜下肉眼观到可疑的地方,咬起一块送到病理科,显微镜下看,这叫钳取活检,也叫咬取活检。还有一部分叫切取,有一部分病理是需要切取的,而且也是方便切取的,比如我有一个淋巴结肿大,这个淋巴结肿大,老百姓都有这种感觉,牙疼的时候可能这儿就肿起来了,扁桃体发炎,脖子也肿了,但是也有可能有的病人肿块没有任何感觉的时候,这个时候肿瘤大夫可能会建议你活检,看看这个地方有没有问题。有的时候活检就会碰到各种情况,这样表浅的东西让你切取活检。特别是比如有些淋巴造血系统的肿瘤,很有可能在颈部先出现一个肿大的淋巴结,这个时候如果要是钳取一点点就很困难了,因为组织病理学除了看细胞,还要看组织结构,切取一个完整的淋巴结,对于确认淋巴瘤非常必要,这叫切取活检。有的时候切取活检还有它的双重意义,就是说切取的同时,也治疗了。完成了一个治疗,同时又完成了一个诊断。

还有一种,现在用得越来越多了,叫穿刺活检,这个穿刺活检已经非常非常多,分类很多了,比如说粗针穿刺、细针穿刺,穿出来的细胞可以做细胞诊断,穿出来的少量组织可以做组织学诊断,细到很细,比如说在内镜引导下,比如说有一些病人是难以获得组织学诊断的。比如说腹膜后器官、胰腺,或者淋巴结转移,术前你是肺癌,但是你几期转移了呢,这个时候可能通过内镜,下一个镜子到你的重要部位,一个很细的软的针,穿到一般钳取不到、切取不到的地方,又希望术前知道的地方,穿一点点出来。这种穿刺已经很多,还有在B超引导下,在核磁引导下,就是你切不到的地方,咬不到的地方,想方设法穿到一点点,这个诊断在病理上来说非常困难,因为组织少,信息有限,你切了一块组织我什么都能看到,你穿了一针。

常婷:只有一点儿。

吕宁:只有那一点点有限的成份,但是至少比拿不到组织学,实际上又看出来病理诊断中,想方设法的,各种高技术含量想方设法能够取得组织学诊断。

常婷:其实我们也知道,有很多肿瘤的患者,来肿瘤医院看病的时候,其实在其他医院可能已经诊断完了,已经有病理切片的诊断结果了,来肿瘤医院看病的时候医生还会要求他去原来医院病理科把原片调出来,再来复阅,为什么呢?

吕宁:你说的这个过程叫病理会诊,为什么要病理会诊?可以从两个方面说,病理会诊实际上就是病理医生,借阅其他医院病理科的切片,复阅之后重新做出病理诊断的医师行为,这个重新做出诊断并不等于跟原来诊断完全不一样,最重要的意义是为了满足患者的需求。比如有些患者在别的医院做过活检了,为了免除你再做一次活检,把那次活检的切片拿来看一眼,如果到位,能够明确诊断,那你上手术之前不就一次活检在另外一个医院不用重复了吗?这是最重要的。也有些患者,在别的医院,比如前一段时间,两年前、三年前,曾经做过胃切除了,就这么一个胃,他想更换医院的时候,一定要把你当时既往的病理材料拿过来,这样当前医院,当前医生才能了解你的既往的情况,了解你是做了一个什么手术,切了一个什么器官,病到什么程度了,因为这次来有可能怀疑复发了,还是说你又长了一个,因为肿瘤是可以多原发的,也可以多器官的,所以比如说你以前是跟这次发生了直接关系吗?是原来的复发,是原来的再转移吗?这些在不了解以往的情况,不是很盲目吗?必须让当前的医院,当前的医生,通过给你会诊,了解清楚,才能制定对当前病情针对性的有效方案。所以第一个最重要的就是因为方便患者,因为病理诊断的特殊性。

第二个方面,少部分病理会诊是因为疑难病例,什么叫疑难病例呢?就是它的组织学特征不典型,或者是一个非常少见和罕见的,大家都经验不足的,这个时候甚至在是不是肿瘤,是良性恶性上都会有很多分歧,这个时候有些医院就会申请上级医院,也可以是更大的医院,申请专业的专科医院,比如骨肿瘤专科、神经专科,一天到晚都看神经,一天到晚都看骨肿瘤,就专科的病理医生,这样主要还是为了病人,还是为了把你这个搞清楚,集思广益,让更多的医生对同一个不典型的病变发表意见,更有经验的医生,更加地诊断明确。其实大部分病人在不同的医生当中诊断都是一致的。因为我们诊断叫诊断,诊断学有诊断标准,最理想的诊断标准是重复性高,如果组织学上的诊断标准是三个医生看三个样,你这个诊断标准就定得不理想了。所以病理是个很严谨的工作。但是少部分是有的,换句话说,有相当一部分始终没搞清楚,病理学的分类,更新换代的很频繁,也说明这个问题,医生对于疾病的认识是滞后的。而且疾病的过程,总是从不典型到典型,逐步地发展,随着疾病的规律,越来越进展,逐步地明朗化,我的认识就更加准确。最早期的,不典型的,特别罕见的,都没有见过的,可能是疑难,就这两个需求,两个需求其实都是为了患者。

常婷:接下来还要跟大家聊一个词,可能就是在手术的过程当中,可能要为了配合手术室,可能要进行冰冻病理,这个冰冻病理可能有很多的人觉得很有意思,这个病理怎么把它冰冻起来,究竟是怎样的过程,另外具体它的作用又是什么?

吕宁:准确地说叫术中冰冻病理诊断,冰冻切片病理诊断,术中冰冻切片病理诊断。为什么冰冻?咱们刚才说的普通的过程,经过组织处理,又把它做成蜡块,都能为了让它上机能够切成一个4微米的片,你看羊肉为什么冻了以后才能切,我突然想起来,术中一般来说做冰冻切片的病理诊断都是比较紧急的情况,也可以说手术医师在术中一个紧急的病理会诊,实际上就是在很短的时间内,在很低温的情况下,用特殊的包埋材,把急切需要做出诊断的东西,把它冻成一个块,然后切成一个片,迅速地染色。这个过程应该比咱们刚才那个过程要粗糙得多,但是因为它紧急。刚才我说了,有些少部分的患者,拿不到组织学,但是在手术当中,又特别急切地需要这种指导,手术医生,这是一种情况。还有术前虽然做了很多诊断,打开胸腔一看,打开腹腔一看,觉得有些情况跟以前估计的有差异,有差别,这时候也需要紧急需求。总而言之是术中手术需求,一个紧急的病理会诊。这个时候就像我们肿瘤医院的病理诊断室,病理科的冰冻诊断室就设在手术室当中,我这个周就在手术室上班,每天会碰到非常紧急的情况,有时候跟术前不符,术前说白了,隔着肚皮说话,有些拿不到的时候,看影像,看占位,我看有毛刺,结果拿出来一看不是恶性肿瘤,那这个肺就保住了。术前觉得像良性,术中还是觉得不放心,再做一个,这个肺(肿瘤)比原来估计的范围大。比如昨天我在手术室碰见我们的妇科主任,吴主任,术前告诉她是子宫内膜腺癌,别的医院做过活检了,但她在手术台上还请我帮她再看一下,因为子宫内膜癌还分不同的类型,这也是组织学诊断,比如子宫内膜样腺癌和非子宫内膜样腺癌,虽然都是恶性,因为这么一点点的分类差别,手术切除范围不一样,所以我顺便看了一下,她是子宫内膜样的腺癌,于是就避免了这个病人还要把大网膜切掉,像这种需求经常能碰到。

比如昨天还有一个,我们外科的张彬教授,他做一个淋巴结,术中急切地需要,为什么?这人找不着原发灶,他希望看到淋巴结有病理原因,因为一个淋巴结有病有好多可能,第一可能不是肿瘤,就是一个反应性增生,咱们皮肤病,这长了一个疖子,你的淋巴结就会长大。脚上摔了,感染了,可能胳肢窝淋巴结就肿大了,所以有可能不是肿瘤。如果是肿瘤,如果是淋巴造血系统的肿瘤,这人就不需要手术。如果是转移的肿瘤,还想知道哪儿来的,昨天的需求就是这样,送一个淋巴结,然后我看,这个淋巴结是有病的,这个淋巴结是转移癌,他马上到了我们冰冻室,经常我会到手术室,他会到我这儿来,他就问,他说这个转移癌能看出是哪儿的吗?我说你还有这个需求,我继续再看一下,我说我看是甲状腺的,这就意味着,一个淋巴结的病理术中病理紧急的会诊,解决了两个问题,第一,它是转移癌。第二,因为它的线索,甲状腺要切除了。为什么甲状腺术前就查不出来?不是没有查,有的时候病灶微小到影像看不到,看不到的情况下,已经转移了。所以他特别高兴,我这手术等于一次性做了甲状腺癌的根治手术,这就叫术中冰冻切片病理诊断。

但是这个对于病理大夫的实践,在病理大夫的实践当中,这是一个风险最高的诊断,一字之差,一瘤,一癌之差,就有可能错切器官。一般来说,在这个岗位上,对病理医生的要求比较高,首先要有全面的知识,比如一个胸科大夫,一个头颈大夫,他对他主要的器官和主要病种,我们从头到脚都是你,随时这一百多台手术,各个科都往这儿送,一会儿妇科,一会儿头颈,一会儿胸科,而且工作量特别大,就像走良恶性的钢丝,每天都在走,在紧急的情况下,还要求你要有良好的判断能力和紧迫之下的决策能力。决策不了怎么办,还要跟大夫商量一下能够解决术中问题,这种应急的能力要求非常高。

常婷:听了吕主任这样讲,我们觉得作为病理科的医生来说,是一个非常非常辛苦,同时又是要求严密性非常高的职业,我们也通过实地拍摄了一个小片,一起了解一下,究竟冰冻病理是怎样的?

吕宁:这是我们科的一个应建明教授,他现在工作的地点就在手术室里头,外面就是手术室走廊。现在用一个塑料袋送来一块东西,送来一个组织,现在马上就得,过程一样,但是要快,马上要量,要描述,要做肉眼的判断检查,他现在在剔除一个结节,找到一个可疑的地方,把它快速地切好,这个交给技师,这是冰冻切片机,就刚才咱们说的冻。这个切片机,现在的位置在做包埋材,这个位置大约是-20度。

常婷:迅速把它冻住。

吕宁:迅速大概有三五分钟就冻上了,为什么快?流水作业,好几个一起冻。冻上以后,现在上刀台,刀台的温度是-25度,机器的底座,制冷的地方大概超过-30度,需要切片,切成一个片。整个过程是手工的,非常快速地通过大概十几种液体,他这个过程实际组织处理机,但是因为术中紧急,基本就这么一个过程。

常婷:这些都是通过手工来完成?

吕宁:术中目前都是通过手工完成的。我们因为工作量大,在手术室里两到三个大夫,两个技术员,来做这件事情,因为太多。

常婷:这是已经完成了。

吕宁:完成了,他是在把组织分片以后,再把病人的信息,贴到切片以后,待会儿会交给大夫。这就刚才取材的大夫。

常婷:取材和诊断都是同一个大夫。

吕宁:对。我们现在可以看到他送检的组织是前哨淋巴结,我基本上可以感觉到,前哨淋巴结这个病人一定是个乳腺癌的病人。为什么她要术中做前哨淋巴结的活检,现在手术已经最大限度地保留功能,过去你是乳腺癌,肯定把同一侧腋窝清扫了,清扫以后,神经的损伤,脉管的损伤,将来水肿,胳膊的功能,他把第一组,淋巴结的分布是一个局部,一个局部的,最后走到远端的,最近距离转移可能性第一位最大的这一组叫前哨,这一组先做,如果这一组没有,就免除了腋窝清扫,保留了功能。如果这组有转移,就要做腋窝清扫,这个是术中,只有在术中完成。我刚才看到前哨淋巴结,这个人一定是乳腺癌病人。

常婷:我看吕主任很厉害,就是看一眼基本上能够判断是一个什么样的情况,有可能这是一个什么样的患者,这个可能就是您提到的,做病理科的医生经验是非常非常丰富的。您也提到了,刚才小片当中,我说看一眼就得判断,您说对,这一眼可能就得十年,您给大家讲一讲,这个科室的医生,为什么需要的经验这么丰富呢?

吕宁:这就是病理学比较难,比如说我刚才说,现在当前已经进入分子时代了,很多技术手段都已经很前沿了,但是你做出来的结果,还是要用你的眼睛去看,所以我在我们院曾经我们诊断科的主任说,在我们肿瘤院,我们诊断科,就影像科看CT,他说我们是医院的咽喉科室,我说顺着你说,我们是医院的眼睛,眼睛对于人体的宝贵,所以为什么说经验很丰富,经验很重要,特别是在比如说你不那么紧迫的情况下,你对生疏东西可以去查书,但是在冰冻为什么没有,但是你为什么还能做到,这个可以说经验占了很大的位置。也就是说,你把握分寸和决断的能力,什么当断,什么不当断,不当断,断,就有可能挽不回的损失,错切了器官补不回去。比如说腿上长了一个东西,如果是恶性要截肢呢,这个时候非常重要,一个病理大夫,他的成长过程,应该在我理解是一个非常长成熟期的专业。我也当过外科大夫,比如一个外科大夫在几年以后先拉勾,然后能主刀,在外科能主刀的时候,在病理科同样的年限仍然不能上冰冻台。这就是经验的积累,如果你没有经验的积累,换句话说,都是从实践出真知,都是在特别纷繁复杂的现象当中看本质,整个病理诊断去粗取精、去伪存真,基本透过现象看本质,这样一个过程。尤其是形态学,还有一种悟性问题,你脑子里跟书一样,诊断这个病有几个关键的标准,比如五个标准,前三个最重要。当他具备几个的时候,这个时间长了以后,病理大夫的经验是非常丰富的时候,你才有实力在紧迫的情况下做决断,决断而不错,其实每次做决断的时候,谁都不可能说自己。

常婷:肯定百分之百对。

吕宁:我干了这么多年工作,其实我曾经被一个不是我这个专业的大夫感动过。有一次我们俩聊天,他就说,他觉得病理非常难,我说当然了,谁都知道病理难,成熟期非常长,经验的积累不是一时半时的,而且在有些科室,有熟能生巧之说。比如我切这个器官,有病没病我都能切得很好,不出错,不把血管弄坏,不把神经挫伤,病理医生没有熟能生巧之说,这是我个人的体会。一定是实践出真知,必须长期在这种去伪存真现象后面的本质是什么,整个严谨和逻辑思维,我有时候经常对新来的大夫我要讲课,讲第一课的时候我总是要跟他们说,不管你有多懒,不管你有多笨,你干了我们这个职业,你就会变得聪明和变得勤奋,因为整个训练你的过程,就是这么一个严谨细微,比如说石头地,在普通人眼里,就是一些碎石头,你怎么能看出谁和谁相似,你怎么能从中看出图案,那就是经常看。有些病,比如有一种病叫结节性筋膜炎,这种病我们经常接到一些会诊,就是外科会诊,就是恶性肿瘤。理论上来说,这种病,一个病理大夫诊断他的时候特别自信,他一定要经过很多例,因为不是很多病都长得一模一样,也不是所有书上说的一、二、三、四、五的标准,所有都照着这个长,千奇百怪,但是就是一种病,你经历了多少病,才能对结节性筋膜炎非常严谨地下诊断,这个不是肿瘤,一定是阳性,是个炎症,连肿瘤都不是,会判断成肉瘤,肉瘤是恶性肿瘤一个高度恶性的肿瘤。理论上来说,我曾经看过一个文献,一个医生,一生当中没有20例以上的经历,你是不可能自信的,这说明一个经验。但是20例,作为一般的医院,一生可能你见不到的,但是你在像我们肿瘤医院,可能10年就行了,就能见到,因为你都老见肿瘤,这个例子可以说明经验就是这么重要。

我刚才还说到那个大夫这么跟我说,他说他觉得你们特别难,我刚才说了,我们是滞后的,病在你身上,这个病到底是什么病,本质到底是什么,就是这个病是真理,我们在竭尽一切可能,经验的积累,工作的严谨,技术方法的先进,都是想最大限度地接近这个真理,也就说病理大夫追求的是唯一,这个病的本质就是他,谁都想知道它,他没有说有两个本质,所以我们追求的是唯一,那个大夫说,难就难在你们追求的是唯一,但是你们追求到这个唯一以后,最大限度地接近了正确以后,我们三个大夫会提出三个方案,在诊治它的时候,诊断明确了,我觉得这样是合理,他觉得那样是合理,他说我们三个方案对这个病的治疗都不为错,所以他们的空间更大一些。这是一个新内科大夫跟我说的,我挺感动的,我身在其中我还觉得特别艰难,但是他这个例子非常生动。

常婷:今天也非常感谢吕主任,您给大家非常形象生动地给大家介绍了病理科,而且病理切片以及冰冻病理这些,大家听来可能会觉得相对有些陌生的词汇,相信今天通过吕主任的讲解,您也所了解了,也了解到了病理诊断对于肿瘤的诊断究竟有多重要,感谢您收看我们今天的《健康有约》,也希望您能够继续关注我们的《健康有约》,下期再见,谢谢您吕主任。

吕宁:谢谢主持人。

责任编辑:马晓蓓

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