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    【上期回顾】第三讲:甲状腺结节就是癌? >>点击查看

    唐平章:网友朋友们大家好,在上一讲里面我就讲了一下全世界,包括全中国甲状腺癌增速比较快的问题,讲了一下可能的原因,下一讲,我在讲以前先放一个短片。

    【网事回头看】

    据央视2011年10月10日新闻报道,日本福岛县政府于2011年10月9日在县立医大医院,开始以日本福岛核电站事故发生时18岁以下的约36万未成年人为对象,进行甲状腺超声波检查。鉴于1986年切尔诺贝利核事故后儿童多发甲状腺癌,福岛县家长们的担忧不断高涨,因此福岛县政府开始了规模罕有的甲状腺检查。

    为什么核事故后要对儿童进行甲状腺超声波检查?

    大家知道核辐射前面我已经提到了,放射性的辐射是引起甲状腺癌可能的原因,或者是很肯定的原因,那么相对而言做超声波检查是一个价廉物美的一个检查,所以特别是对儿童,儿童甲状腺器官放射性敏感,他容易引起癌变,经过核污染以后引起癌变,所以甲状腺诊断,现在作为我们检查甲状腺疾病一个很重要的手段,我们到医院我们要查甲状腺,先做甲状腺超声波检查,B超,我们大家知道的彩超指的就是这个。

    其实核污染不光是日本的核污染,我们知道几十年前以前,前苏联有一个切尔诺贝利核电站的一个事故,那个事故也是很大的,那么据资料报道核污染二十年以后,在检查当地受过辐射的,受过核污染辐射的这些人群,发现当地这些受灾这些民众里面甲状腺癌,比例跟没有受过污染这些人群比例,它是它的两到三倍,这个证据就说明,就是说辐射对人体的甲状腺引起癌变的原因非常肯定,所以这是一个很重要的问题。

    所以做超声诊断这是我们常用的手段,我这里放出了一张,就是我们医院B超的报告。前面要把B超看见的,什么什么描写一下,什么地方有一个结节有几个,最大的是什么,每个结节形态什么样的。但是最后,最后一定要提示你,最后一定要提示你甲状腺结节是良性还是恶性,一定要提示你。这是有经验的医生,高水平的医生必须做的,你不能光在上面说大小,多大多大,最后的结论没有,这个对我们医生,对我们临床医生帮助就不大了,你一定要你超声医生提出看法,你认为这个疙瘩是倾向良性还是恶性的,好多疙瘩里面你哪个倾向不好或者是肯定不好,这个有经验的医生可以非常肯定是癌,建议开刀,这是做很肯定了。

    那么你也可以说可能是癌,可能不好,那么可以提出进一步的建议,下一步还可以有建议,可以再去做细胞学的穿刺,进一步的确诊,这就是B超的意义。我们在治甲状腺疾病的时候,B超放在第一项。那么B超医生,最有经验的医生,对良恶性的区别达到什么水平?拿我们医院为例大概80%到85%准确率已经很不错了,就是说能够说对了80%到85%准确率说是癌,那么85%做出是癌。那么当然还要剩下15%到20%可能不容易诊断,不容易说清楚。那么下一步还可以做什么?对于不容易说清楚病人还可以做什么?做细胞学穿刺。

    【案例共欣赏】

    就是说在B超的引导下面,在B超下面看了我哪个疙瘩,哪个结节怀疑不对,怀疑不好,那么我拿一个细细的针,就是拿平时打针的针,可能长一点,对着它,扎到他怀疑不好的疙瘩里面,使劲吸一点点,很少很少少量的细胞,这个病人不太痛苦,就相当于你打一针。然后在显微镜下去看,能不能看到,看到什么样的细胞。

    大家看,穿刺结果可能会出现这样几种可能,六类可能。第一类良性病变正常细胞,这种基本上可以排除,恶性的可能顶多1%。第二报告看见的不典型的病变,不典型的细胞病变那么这个也是恶性的可能性比较小,就是5%到10%。还有如果抽细胞血,告诉你发现滤泡一样的细胞,滤泡一样肿瘤细胞,那么这个恶性的可能会偏大一些20%到30%,再下面两项就比例大了,细胞学告诉你可疑恶性,这个恶性确定可能是50%到70%,基本上是可能的了。最后一个恶性那么基本上百分之百了,看见恶性细胞了很明确了,当然剩下还有最后一项,医生仍然不能确诊,还剩下10%到20%的可能性,就是穿刺的人里面还有一部分病人还是搞不清楚,像这样的病人可以观察了。

    就是说我们不能要求到医院里面检查,百分之百都能给你确诊,百分之百的东西是不大可能的,世界上没有百分之百的东西。所以就说,我们尽可能的把你恶性的东西都找出来,尽可能的给你早早治疗,同时不要治错,不要把良性的错当恶性给治了。但是把恶性的尽可能不要露了,这是我们医生要不断追求的目标。

    所以细胞学诊断出来这样这种可能以后,我们前面几项我们可以考虑让病人观察,怎么观察?半年到一年以后再做检查,再做B超,看看它大了小了,做做穿刺必要的时候,看看出来的穿刺细胞学的结果是什么?可能上一次就是没有给你肯定,这回给你肯定是恶性的了,或者就说你做上两三次检查,比方说半年一次或者一年一次,做上两到三次穿刺,每次出来都是良性,这样你就放心每次可以排除,这样你就不担心他什么恶性,不要背上什么沉重的包袱,这是我们现在提倡的观察的过程。

    我们不提倡甲状腺有疙瘩就动员你做了,如果医生都动员你做了,这样的医生我认为不合理,还是要搞的越清楚越好,争取在清楚的底下该做就做了,不应该做的不要做。那么CT检查这看一大块儿,这肯定是癌,CT检查不是常规,前面说了CT检查正常人不要常做,如果是甲状腺癌,小小的不大,B超够了不要做CT,CT什么时候做?很大的,怀疑器官长进去,喉长进去,跟器官粘连等等情况,某种情况下加CT,让医生了解手术怎么做。比较严重的病变可以做CT。

    甲状腺的核素扫描现在做得不多了,就是过去我们做得多一些,现在比较少的应用了。因为核素扫描131来看看甲状腺点的功能,如果是瘤子,如果是恶性,没有功能,良性的东西点率比较低,现在认为,核素扫描区别甲状腺(癌)良性恶性的帮助不是很大,我们现在用比较少了,偶然用,比方怀疑甲状腺上有甲亢,有甲亢的功能高的腺瘤偶然做一点核素扫描,一般情况下不是常规需要做的。

    下面把甲状腺诊断基本上讲完了,比较简单,就这么几项就可以。其中最重要的一个是B超,一个是穿刺、细胞学这是最重要的,争取确诊的水平更高一点。那么下面讲治疗,这里我们看看甲状腺手术,如果是没有淋巴结转移,我们手术还是比较小的,大家看看脖子上带项链那个地方短短的,大概五公分的切口就可以把甲状腺的手术做了。如果是癌,我们一般认为,前面已经说了尽可能的癌,恶性的去做,良性的除非特殊情况,所以我们做癌的话就是有几种手术的办法。

    第一种肿瘤比较小,比方说肿瘤就是长在甲状腺一边,别的地方没有,一侧的甲状腺里面。那么我们只要把这一边的甲状腺包括中间的这部分切除了就行了。另外一侧甲状腺是正常的甲状腺把它留下了,这样保证你还有一定的甲状腺的功能。同时又把病给你根治了,这是一种比较小的,没有长出甲状腺以外的,这种甲状腺癌的治疗办法就这么治。

    如果有淋巴结转移了呢?B超也能发现,不光甲状腺有癌,同时旁边两边的脖子都有淋巴结,而且B超告诉你淋巴结转移不是正常的淋巴结,我们刀口就要延长了,大家看这边刀口就要延长跑到刀口后面去,我们过去从耳朵后面这样拐过来比较难看一点,刀口这么垂直拐L型比较难看,我们知道斑痕怎么长?如果沿皮纹,刀口斑痕最小不明显,逆了皮纹这样长的疤痕比较明显比较粗,现在医生尽可能考虑到美容的要求,沿着皮纹走,加到弧形皮纹的切口,这样斑痕少一些,你看这个病人一年以后的疤,几乎不太明显,不隆起一个大的疤。

    所以我们认为在考虑做甲状腺手术的时候,要考虑病人的,尽可能使得术后病人外型保持稍微更好一点,尽可能情况下改善一点。我们淋巴结转移,不能把淋巴结像挖土豆一样挖了不行,有了转移,哪侧颈部有了转移,就得把哪侧颈部淋巴结通通去干净,这个大家看可能有点害怕,你看去得干干净净脂肪、组织没了,剩下都是血管、肌肉、神经这保留得好好的,但是淋巴脂肪组织通通给你去光了,这就是彻底,治疗的标准,包括一边的甲状腺给你拿光了,干干净净了。

    这样才能保证治疗的效果,同时我们该保留的神经也好,血管也好都保留了,使得你的功能损害尽可能降到最低,比方说副神经,这条副神经保留下来有它的好处,如果这条神经要是没有去掉了,这只胳膊将带抬不高,抬是能抬,抬到这样,这样就不行,高过肩膀就抬不起来,肩膀的功能会受影响,如果把这条神经留下来,如果你这个胳膊基本上影响不大,或者是稍微有一点点影响。所以这是医生在给病人治疗的时候要充分的考虑到,减轻他的功能丧失的程度,尽可能减轻它,这是我们医生追求的目标。

    甚至还可以保留更多一点,有些管皮肤感觉神经都可以给你留下来,使得你手术以后皮肤麻木感觉也减轻,这些都是现在所谓一种,追求高质量办法的追求。所以这就谈到了,我们推广甲状腺规范化治疗的问题,因为甲状腺的治疗参与的外科医生是比较多的了,肿瘤医院像我们这样专科头颈外科医生,还有普通综合医院普通外科医生,还有耳鼻喉科的医生等等,各种各样的医生都可以做甲状腺手术,特别是最大量的医生还是普通医院的,因为我们普通医院,综合医院数量大,从乡镇卫生院、县医院、地区医院大部分都是综合医院,治疗病人更多一点。所以急迫的需要我们推广规范性治疗,现在还是不够规范,各个学科各个不同医院,治疗甲状腺癌上面,包括手术办法切割办法,包括良性要不要做,有的地方良性做,很多这些都是不规范的,我们希望能够逐渐的规范化。

    所以怎么规范,就要规范肿瘤学知识的规范。同时得头颈甲状腺手术训练的规范,不是你大学毕业了你随便学一下你就可以做了,必须得经过专门的大一些的中心里面,系统的学习它怎么做。包括什么切割开始,包括切除的范围,清扫的范围,这些都要经过适当的训练,我们认为才能够胜任这项工作。所以对于综合医院来说,现在有很多大型综合医院把甲状腺从外科里面细分出来,专门成立甲状腺外科,专门医生今后专门就治甲状腺病,甲状腺癌,这样的医生当然了经过系统的长期的训练,每天做一个病规范性越来越好,当然肿瘤专科医院里面,本身就是头颈外科,甲状腺肿瘤作为一种特有的病种,甚至有的肿瘤医院把甲状腺病再成立一个科,更专业的人集中精力专治这种病,使他的水平更规范越来越好,这是把甲状腺疾病进行专业的归类,恐怕是更快,更好地提高甲状腺癌治疗水平一个有效途径之一。

    所以就是要求我们专科医院,普通医院也好,耳鼻喉科也好,一定要在有特别训练这种基础上面,走向手术的规范化,走向治疗的规范化。好这讲我就讲到这里,主要是讲讲外科怎么来规范,怎么来规范甲状腺癌的治疗。

责任编辑:马晓蓓

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