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点击查看上期节目:中国医学科学院肿瘤医院孙莉谈将癌痛麻醉(上)

【节目导视】
上期节目中,来自中国医学科学院肿瘤医院麻醉科主任孙莉,为我们介绍了麻醉科的领域越来越宽,已经不仅限于手术室。目前癌痛的治疗提倡四阶梯疗法,即多模式镇痛。在本期节目中,孙莉主任将为您讲解:1、 错误观点:肌肉注射吗啡比口服镇痛药好。2、 介入治疗如何将癌痛“麻醉”?

    主持人:好的,那您为我们介绍急性疼痛和慢性疼痛不同麻醉治疗方法,根据不同癌痛患者,麻醉疼痛治疗方式是不是也是不同的呢?

    孙莉:是的,就是我们针对不同癌痛治疗方法也是不一样,也就说癌痛治疗非常重要原则之一就是个体化治疗,就是不同疾病、同一种疾病不同患者,有时候采取治疗方法也是不一样的。比如说全身有多处病变这样患者,我们一般来说还是以药物治疗为主的。但是如果说病变比较局限,比如说病变压迫局部组织和神经了,那我们就可以采取局部神经组织,就是介入治疗方法,或者是介入治疗加上药物治疗的方法。那比如说对于骨转移患者,我们在应用镇痛药同时,还要加用,有的时候可以采取外科手术方式,使椎体成形,或者在椎体里打入骨髓,这样不仅镇痛,而且能够维持椎体本身功能。

    具体举例来说,可以给大家举两个例子,有一个患者是一个老年女性患者,做的是肺肿瘤切除,那么在术后二十几天时候来到镇痛门诊,说我这个手术刀口周围一直在持续的疼痛,而且非常剧烈,像针刺一样,针扎一样,这样患者右侧上肢不敢活动,晚上睡眠不好,所以当时诊断是一个重度疼痛,而且是一个急性疼痛,因为她手术才二十几天不到一个月,就采用内检神经阻滞方法,在切口周围进行神经阻滞,因为手术本身是损伤神经的,我们把这个神经使用局部麻醉药还有镇痛药给阻滞了。

    那么,当时效果就非常好,患者就不疼的,后来一星期回来以后,她说疼痛明显减轻又进行第二次阻滞,这个患者后来基本不疼了,所以在急性期及时治疗,效果是非常满意的这是一个急性疼痛一个病例。

    那么还有一个慢性疼痛病例想给大家介绍一下,有一个男性胰腺癌病人,手术以后又应用了化疗来治疗,那么他疼痛还是比较严重的,一直口服镇痛药,明天应用几百毫克,每天打三到四次吗啡肌肉注射,但是疼痛缓解不是很理想,当时我们给他诊断就是一个严重的,就是重度疼痛,而且他是一个属于内脏痛,也包括内脏包括神经还有周围的组织对肿瘤压迫引起疼痛,所以我们就给他进行一个神经阻滞,就是在硬膜外腔放一个比较细管子,持续给他局部麻醉药和镇痛药物,我们应用这剂量相当于口服剂量的1%还不到,就是非常小的剂量,那这个患者疼痛就是得到了缓解,最后他口服药剂量就是已经到了就是维持的水平,就量很少了,而且镇痛效果也非常地好这是一个慢性疼痛的例子。所以针对不同的患者,我们采取不同的处理。

    主持人:刚刚举这两个例子一个是治疗急性疼痛,慢性疼痛,麻醉治疗方式都取得比较好效果,很多人认为治疗癌痛,用麻醉治疗方法,觉得肌肉注射更好,在您日常生活当中,是否遇到过家属到医院要求使用杜冷丁或吗啡针剂缓解患者的疼痛?您怎么样和患者和患者家属解释的?

    孙莉:如果认为肌肉注射吗啡比口服好观点是错误的,那么在门诊很多的患者和家属,都是要强烈的要求医生给开杜冷丁或者吗啡,他们认为治疗癌痛灵丹妙药,我们都会跟他耐心解释,为什么不用肌肉注射的。因为首先就是要讲一下口服药,为什么要口服。口服有哪些优点?首先口服优点口服很方便,患者可以随时随地来服这个药物,另外比较灵活,如果说他疼痛加重了,他可以自己再加药,就是比较灵活的掌握。

    另外现在我们口服的制剂都是缓释,是12小时能够维持,浓度很稳定,镇痛时间也长。这个药物一般来说就是12小时才吃一次的,打针几小时就要打一次,所以又方便又有效。打针为什么不好,因为打针是来的快去的也快,这个血药浓度很难维持一个稳定范围,血药浓度不稳定镇痛效果就不好,我们以杜冷丁为例,药效很低,大家认为杜冷丁最好灵丹妙药,杜冷丁作用时间仅是两到三个小时,但是杜冷丁代谢产物,有一种代谢产物,能够作用时间13小时,这个代谢产物主要是对神经的毒性,如果说你患者接触杜冷丁可能开始打以后效果还可以,但是过一两个小时又感到疼痛,所以这患者就期盼在下一次继续注射这个药在疼痛当中等待,这样就形成一个恶性的循环。

    但是长期肌肉注射杜冷丁,代谢产物就会蓄积,刚才我讲对神经系统有毒性具体表现就是有患者的精神错乱,或者是肢体的抽搐,或者昏睡状态等等情况,所以说肌肉注入杜冷丁没有好处,我们在临床上治疗慢性疼痛,治疗癌痛是不提倡用杜冷丁的,有的患者可能说了,我的病人,我自己就是不能吃东西了,我一吃药就吐吃不下去,大夫还是打针,这时候怎么办?我们还有一种方法,那就是叫做透皮贴剂,很小贴片,贴片贴在皮肤上,通过皮肤吸收血液当中,这个浓度达到72小时。

    主持人:维持时间更长。

    孙莉:这个时间很长,对于不能口服制剂这样患者可以使用透皮贴剂效果很确定,如果说确实病人到了很危重状态,病人有不痛权利,不能让病人忍受痛苦,我们采用在皮下或者静脉或者在椎管内埋一个镇痛棒,持续给阿片类药物,这种效果维持血药稳定,能够维持很好镇痛,那也是肌肉注射不能比的,所以我们有很多方法来应对疼痛,没有必要进行肌肉注射。

    主持人:那有很多患者都会担心,长期服用或者说会有一些肌肉注射缓解这种症状,大家都会担心产生药物依赖性是吗?孙主任?

    孙莉:是的,药物依赖也叫药物成瘾,长期用一种药物,肌体对药物产生依赖,精神上有一种渴望想再次应用这种药物,在躯体上也就适应这种药物,所以药物依赖我们也分为心理依赖和躯体的依赖,心理依赖就是因为用这种药物,有一种心快感有一种满足感,所以为了得到这种满足,为了得到这种心快感,渴望继续再用这种药物。这个也是就是说在临床上药物成瘾或者药物滥用一个比较重要的一个原因。

    那还有躯体依赖,躯体依赖就是说应用这种药物身体就适应,如果说不应用这种药物身体就会产生一些不适,甚至有的患者会出现一些精神上的症状。所以因为有药物成瘾这种担心,我们的患者也好,家属也好,还有包括医务人员都会有这种担心,都会产生一种误区,说用药多会产生成瘾,那么有的患者宁可忍受这个疼痛,说医生我这个药我舍不得吃,我得到特别疼的时候我再用它,实际上这种担心是不需要的。因为在肿瘤癌痛治疗当中药物成瘾发生率非常低的,那么有文献报道,仅仅0.02%到0.03%这样发生率。因为什么?肿瘤病人有痛苦,疼痛才服用这种药物,用这种药物是为了缓解疼痛和痛苦,并不是想追求这种心快感或者满足感,所以目的是不一样的,所以大家不用担心,用了吗啡用了阿片类药物产生成瘾问题。

    但是,长期应用阿片类药物会出现耐受,耐受是什么?就是说长期应用一种药物,肌体就会对药物有耐受,就是说你要达到相同的镇痛效果,你就必须要加大药物剂量。

    主持人:也就说以前吃一片缓解。

    孙莉:以后吃两片或者达到十片二十片都有这种可能。但是你随着你药物剂量增加,副作用也增加了,所以你把疼痛这个痛苦给解除的,但是副作用带来痛苦有的患者不能忍受,所以这就是我们为什么出现第四阶梯概念,提出多模式镇痛理念,如果应用多模式镇痛,药物方法加上一些神经组织介入治疗这些方法,就会大大减少全身用药剂量,减少副作用,这样患者生存质量大大改善。

    主持人:我们都知道其实人之所以感到疼痛,因为疼痛本身就是神经反射,我现在在这里大胆幻想一下有没有方法感觉疼痛神经给“杀死”,这样患者皆大欢喜不会感到疼痛,先进医疗领域当中有没有这样技术和方法?

    孙莉:您提这个问题非常好,疼痛发生机制非常复杂的,尤其是癌痛发生机制更为复杂,简单说疼痛因为肌体某一部位受到损伤,受到刺激了,产生了这种疼痛信号,然后经过神经传导,传导中枢,传导大脑这样人们有疼痛感觉,如果我们用一种方法把神经给麻醉了,或者把它杀死了,那么这个疼痛信号就不再传导了,所以就不会有疼痛的感觉了。这就是我们临床说的介入治疗,我准备一张PPT大家看一下。

    那么介入治疗包括几个方法,首先就是说如果我们用麻醉药或者是麻醉性的镇痛药,用可逆的方法将神经麻醉了,那么就阻断神经传导,那么还有一种方法就是说注入化学的药物或者用物理的比如说射频热凝技术等等这些方法,把神经纤维或者细胞彻底杀死,疼痛不会传导。叫做介入方法是可以缓解疼痛的。

    主持人:还真的有这种方法。

    孙莉:确实有这个方法。

    主持人:这是我们广大癌痛患者一个福音,这种技术对哪种癌痛患者效果更好?

    孙莉:从个体化方面来说,针对不同癌症患者应用神经组织方法也是不一样的,看一下幻灯,那么神经组织也包括外周,包括交感神经,包括中枢神经阻滞,看一下外周神经阻滞。比如说肺癌术后切口痛,把手术对肋间,可逆性阻断,疼痛不再传导,患者不疼。

    还有一种就是乳腺癌手术以后,患者会出现疼痛,我们叫做臂丛神经组织,把这个神经区域给阻滞了麻醉了,患者也就不痛了,还有一种叫股神经阻滞请看下一张PPT,有的患者来就诊,有时候内脏或者是盆腔肿瘤损伤了股神经包括周围的阻滞,下肢疼痛别的地儿不疼,这时候用全身用药,对神经病理性疼痛不好,全身用药产生不好作用,股神经阻滞周围阻滞肢体不疼,可以免除全身用药痛苦,或者减少全身用药。

    还有一种方法腹腔交感神经阻滞,患有腹腔肿瘤会出现腹部疼痛,腹部的脏器的疼痛,如果说这种顽固性疼痛的话,我们就把支配腹腔交感神经丛给阻滞了,那么这个阻滞区域就会不疼了,那么还有一种方法,我们看一下PPT,脊神经阻滞,叫中枢神经阻滞,这个示意图硬膜外腔很小腔系,经过皮下埋一个镇痛泵,那么通过这个泵我们持续的给药,这个给药剂量非常小,给予局麻药物或者镇痛药物,脊神经所支配的区域就会没有疼痛的,或者是你配合全身的用药这个镇痛效果非常好的,在这里我也提一下神经损毁,神经损毁就是永久性的,就是说你注入化学的药物,或者是用手术方法把这神经切断,就是这个疼痛就不存在了。但是我们都知道,因为人们身体上长的各个部位神经都是有它的用途的,每个神经都有它的用处,所以你把神经给彻底损毁掉确实不疼,但是神经它的功能也没有了,所以有时候也会影响患者生存质量,所以做这个选择时候,医患双方都应该慎重。除非是特别难治顽固性疼痛,否则的话还是尽量不选用这种方法的。

    主持人:这种方法虽然见效还是大家谨慎使用这个。

    孙莉:对,对神经永远性损伤可能会带来一些功能上的问题。

    主持人:孙主任今天通过和您交流,发现治疗和缓解疼痛其实是需要多个科室整体医生协调配合,同时也需要我们医生和患者,以及患者家属进行及时沟通,您觉得作为麻醉科的医生在整个治疗过程当中起到的什么样的作用?

    孙莉:因为肿瘤本身它的特殊性,它引起疼痛也是非常复杂的。那么在临床上我们现在就提倡多学科多模式镇痛,进行个体化治疗等等,尤其肿瘤特殊性疼痛特殊性,在临床上很难就是有一个学科把患者所有问题解决掉,所以这就需要各个学科相互沟通,相互协作发扬一个团队精神,那麻醉科因为专业特殊性,它每天都是在和麻醉药局麻药麻醉性镇痛药打交道,每天应用这些药物,对这些药物药理学也好,药效学也好非常精通对于一些操作神经组织还有镇痛泵应用,也是必须必备基本技能,另外麻醉科还有一个优势,就是急救复苏,患者在过程中出现什么情况,急救复苏癌症科特别擅长技能,癌痛治疗当中,麻醉科发挥自身优势,尤其对难治性的疼痛,对于神经病理性疼痛,应该积极地采用麻醉的方法,将神经麻醉,使患者的生存质量得到改善,所以麻醉科在舒适化医疗,现在我们都讲舒适化医疗。

    就说不但给病人治病还让病人没有痛苦,提倡舒适化医疗今天,麻醉科应该在推动舒适化医疗这个方面起到一个主导的作用。与其他科室很好地合作,在癌痛治疗中积极发挥作用,当然工作是非常有意义的但是任重道远,所以谈到今天这个麻醉,可以说通过今天介绍,希望大家对麻醉有一个更深入的了解,麻醉可以说在今天日常生活,包括各个领域可以说都离不开麻醉,但是我还是希望大家有一个健康的体魄,远离疾病困扰,从而能够远离疼痛,也远离麻醉。

    主持人:好,非常感谢孙主任,今天非常感谢您为我们介绍这么多麻醉治疗癌痛方面知识,以及纠正了我们癌痛用药方面误区,让我们网友朋友们充分认识和了解麻醉在整个治疗癌痛过程当中所起到重要作用,希望今天节目会对您有所启发,好了今天《健康有约》到这里结束了,感谢您收看,我们下次节目再见。
   

责任编辑:马晓蓓

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  • 中国医学科学院肿瘤医院: 中国医学科学院肿瘤医院位于北京市,医院注重科学研究。设有分子肿瘤学国家重点实验室1个,北京市重点实验室1个,基础研究室4个,基础与临床应用研究中心2个,并设有为科研、临床服务的中心实验室。建院四十七年来,共获科研成果160余项,其中58%为部级以上成果奖,食管癌的现场防治研究被评为1995年全国十大科技成就之一。 来自:互动百科