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  5月初,卫生部发出紧急通知,要求各级卫生行政部门协调公安机关在二级以上医院等重点医疗机构设立警务室。

  近年来发生了多起“杀医案”,恶性案件不仅冲击着社会公众心理,也逼迫着医疗卫生部门不断进行防御升级。在此通知发出前,已有医院要求保卫室配备头盔、盾牌、防刺背心、长短棍。今年4月30日,卫生部、公安部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》,要求对在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、违规停尸、聚众滋事或者侮辱、恐吓医务人员等行为进行治安处罚甚至追究刑责。

  5月8日,清华大学法学院原院长王晨光教授,北京协和医学院教育处处长王仲,北京大学中国经济研究中心教授、中国卫生部政策与管理研究专家委员李玲等在清华大学举行“医路何方”的讲座。

  对上述通告,王仲称:“这是医患关系恶化最集中和最严重的表现”。但他认为医院并非不可以设立警务站,“1998年我去美国洛杉矶南加州大学医院,进大门要过安检,也是因为1993年因医患冲突导致3名医生被杀。”李玲则认为,在二级以上医院设警务室解决不了根本问题,只要对立情绪存在,不信任关系继续,医患冲突还会不断发生。

  医患关系为什么恶化到这种程度?矛盾的根源在哪里?和谐医患关系如何回归?

  “看病贵”和“看病难”是主因

  医患纠纷到底因何而产生?面对这一突出矛盾,一些医院自身也在做总结。

  中国中医科学院北京西苑医院一份资料显示,该院在2007~2009年一共发生了333例医患纠纷,其中:

  工作责任心与医疗质量139例,占41.7%。此方面纠纷往往表现在医务人员责任心不强,工作不细致,病历记录不及时、不完整,告知不充分或流于形式等;

  服务态度与沟通109例,占32.7%。主要表现服务意识落后,对病人缺乏同情心,对患者态度冷淡、生硬,或者带着不良情绪工作;

  医院管理42例,占12.6%。主要反映就诊环境差,流程、布局不合理,造成病人等候时间长。遇到问题缺乏快速解决机制,各部门推诿,小问题变成大纠纷;

  医院管理不到位,诊疗环节脱节,信息沟通不畅等引发纠纷。不合理用药和检查28例,占8.4% ,纠纷主要表现在医务人员大处方,多种药物同时使用,超剂量、超药品说明书适应症用药,未及时与患者沟通。

  其他15例,占4.5%。主要是反映病人对于一些医保政策、管理规定的不理解。

  然而,在广州一家三甲医院医生王云看来,这里面的有些原因只是表象,她认为,医患纠纷最主要的原因还是“看病贵”和“看病难”。

  一场小感冒花上上千元,医生过度开药和虚开高价药的情况非常普遍。在王云看来,“看病贵”究其原因是财政投入不足,导致医院成了创收单位,公益性的一面体现得很不明显。“医生之所以要多开药,以药养医是根本原因,医生也没有办法。”

  中国社会科学院工业经济研究所研究员 、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖认为,以药养医、过度使用检查和用药,说明对医生的良性约束和激励机制没有建立起来。“公立医院医生的名义工资是很低的,迫使医生用药”。

  10多年来一直不懈地与医疗腐败现象作斗争的著名医疗器械打假人陈晓兰告诉中国青年报记者,医院滥做检查,滥开药品的情况确实很普遍。“过度是为了收费,收费跟医务人员的开单提成回扣有密切关系,很多医院也鼓励多开单,医生多开药,还能拿到药品公司的回扣。医生合法收入不高,但灰色收入远高于合法收入”。

  在清华大学的讲座上,李玲教授也认为,医患关系紧张是医疗卫生机制的问题,在制度设计里,国家没有承担起医疗卫生工作人员拿到体面工资的职责。有些医院尽管是公立的,但要自己挣钱,这是一种扭曲的状况。

  王云说,这些年来,一直说要提高医生收入,要提高诊疗费,改变以药养医的状况,但在她看来,并没什么改变。北京一家三甲医院医生李和也认为,“我感觉还没有落实到我们身上来,雷声大雨点小”。

  在王云看来,“看病贵”所导致的问题是,患方将医方当成服务业,花了钱就要有结果。加上医生收红包、开高价药的“潜规则”,使患方容易产生不信任感,一旦在诊疗过程中有不如意的地方,就有可能发生医疗纠纷。

  她说,只要没治好,患者和家属就不能理解,总觉得把人送到医院,交了钱,治不好就是医院的责任。“这种想法有偏差,每个个体存在区别,一种常规治疗方法并不是对所有患者效果都好,有些常见疾病到某些病患身上就需要特别治疗,医疗本身有很多不可预测性,有些病在现在还没法治,手术中也有一些意外情况,有不可预知的风险。”

  李和也认为,救人就会有两种后果,一种是救活了,一种是救死了。有些人可能想,花了那么多钱,最后人财两空,确实难以接受。

  在“看病贵”的同时,“看病难”也有许多鲜活案例。2009年,北京19家三级医院院长扮成普通患者亲身体验就诊过程,结果,最短的耗时3小时,最长的花了7个小时,但真正看病的时间只有几分钟到十几分钟。

  “看病难”凸显了医疗资源配置不平衡的现状,大医院集中了太多的患者,而一些社区医院却门可罗雀。患者蜂拥至大医院,经常导致大医院超负荷运行。王云说,一个门诊医生一上午就要看七八十个号,说多了,喉咙都会说哑,到最后话都不想说了,甚至连厕所都不敢上,服务态度怎么能好得起来?而患者等上几个小时,几分钟几句话就打发了,心里当然不会舒服。

  王云说,她碰到的病患,几乎一半都可以在二级医院或社区医院治疗,不一定非要到三甲医院,但老百姓不信任,觉得那些地方水平不高,可能也有患者在小医院吃过亏,不愿去。“我也有同学在社区医院,他们病人少,病历少,收入也少,经验水平就上不去,这样形成了恶性循环,患者更不愿去了。”

  余晖也提到,基层医院硬件确实有很大改观,但这几年医疗机构综合改革不但没有提高基层医院的服务能力,反而降低了。统计数据发现,乡镇卫生院和医院门诊量这几年呈下降趋势,原因一个是基本药物制度造成用药品种变少,送货慢,乡镇医院原来可以提供的二级诊疗服务也停止了,第二个还是激励机制,很多地方搞收支两条线,实际收入下降。

  如何重建和谐医患关系

  要建立和谐医患关系,只能把希望寄托在解决上述问题上。对于医院进驻警务人员的做法,上海市海上律师事务所医疗律师刘晔认为,警察进驻医院不能解决根本问题,医患纠纷需要疏而非堵。

  陈晓兰表示:卫生部和公安部的规定是二甲医院及以上设警务处,那一甲医院和基层医院就不顾了?这种方法是治标不治本,不可取。”

  余晖也认为,警察入驻解决不了医患关系紧张的根源。

  对于缓解医患矛盾,余晖认为,要给医生开高薪以解决医生趋利问题,这不现实,财政是撑不住的。可行的路径是先进一步提高国家对医疗保险、尤其是低收入人群医疗保险的投入,然后要求医保经办机构跟医院谈判,开展更多医保付费机制的改革,通过医保打包付费的方式约束医院行为,从而通过医院管理好医生。

  余晖同时认为,公立医院要加快改革,真正实现“管办分开”,把医院独立出来,卫生部门需要做的是预防医患纠纷和管理行业事务,如加强对医生监管,保证医疗服务的安全和质量。

  刘晔则认为,医生要靠技术而不是靠多开药、多做检查吃饭,应提高医疗技术的价值,如挂号费手术费要合理提高价格,“医生的服务价格国家不能干预太多,要由市场决定。现在最大的问题在于医生不是自由执业者,需要依附于医院,尤其是国有医院,医生对医疗技术无定价权。医生不能自由执业,这与医生的本质不符,也极大限制了医生的执业能力。如果医生得到解放,医生的能力可以得到释放,看病难也能大大缓解。”

  余晖也认为,如果让医生能更自由地流动,服务价格更加市场化,医生拿回扣等现象就会大大减少。

  另外,为缓解医患矛盾,现在很多地方都建立了人民调解机制,有资料显示,2009年4月起, 南京市开展了医患纠纷人民调解工作, 截至2010年8月底, 共接待群众2589批次、7000多人次, 受理纠纷1350件, 已调解成功1304件, 涉及赔偿金额约4279万元,还有通过劝说疏导、释疑解惑,使患者明确放弃诉求的495件。

  2010年1月,国家司法部、卫生部、保监会发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》后,全国各地也陆续成立了医患纠纷人民调解组织。

  对于调解机制,清华大学教授王晨光在讲座中认为,“有一个基本原则,碰到医患纠纷时,应当有中立的第三方,把医生和患者从对立中解脱出来,有一个误解是法治社会就是要到法院诉讼,我们要大力推动仲裁和第三方调解,避免把医生推到医疗纠纷的枪口上”。

  但余晖并不赞同这种方式,而将之看作“更高级的私了方法”,“我觉得解决医患矛盾现阶段还是要走司法的程序,要通过完整的司法程序把这么多医疗纠纷和事故发生的机理和危害通过案例总结出来。可以把诉讼的程序公开化,医疗事故鉴定委员会只要审理程序是公开的,包括专家的名单公开,我觉得不中立的情况会大大减少”。

  刘晔也认为,医疗纠纷调解委员会只能起到缓冲作用。能够在医疗纠纷中起中流砥柱作用的还是公平公正的司法途径,包括符合证据规则的鉴定体制。切不可为调解而调解,为维稳而调解。

  他说,现在的情况是,对于医疗鉴定结论,法院往往难以充分有效质证,或者质证流于形式,基本上法院对鉴定结论是照单采纳。“鉴定过程要向双方公开,鉴定结论要双方公开质证,鉴定人要出庭,接受医患双方的质询,法官对结论的采信应有一定能动性。”

  刘晔还认为,从全国来看,法官审理医疗纠纷的能力要加强。目前我们国家还没形成独立审判医疗纠纷的法官群体,其他国家和地区,如台湾医事法就明确规定,审判医疗纠纷的法官要有医学背景或资深法官。“我国在北京、上海和广东等地的某些法院有长期审理医疗纠纷的法官,但其他更多地方的法官缺乏医疗审判的经验。”

  陈晓兰说,医患矛盾很大程度上是患者和医院的矛盾,但医患关系对立的另一面,是医院、医疗机构、医疗法律法规、卫生行政管理部门、医学会、医学行业学会、物价部门。“这些是医患关系的真正对立面,这些不作出改变,医患关系现状很难改变”。

  (文中王云和李和应要求为化名)

  患者为何“信闹不信法”

  本报记者 叶铁桥 实习生 朱柳宇

  河南省新密市大隗镇农民张广因妻子产后大出血在新密市第一人民医院经抢救无效死亡,张广及其亲属在医院门口挂横幅、摆花圈、烧纸、放鞭炮,围堵医院大门,索要70万元赔偿。

  据《法制日报》报道,2012年4月,张广及其亲属共4人被视为医闹,当地法院以聚众扰乱社会秩序罪对4人判刑。

  报道还称,2011年,河南省共发生各类医疗纠纷2000多起,赔付金额8000多万元。河南省各级公安机关处置医患纠纷1113起,破获涉医刑事案件85起,查处涉医治安案件182起,查处职业医闹案件19起,抓获犯罪嫌疑人2458名。

  在上海市海上律师事务所医疗律师刘晔看来,医患之间有纠纷很正常,但医患纠纷由产生到恶化,暴露了调处机制的低效能。

  2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》第四十六条规定,医疗纠纷的解决途径有三种:由医患双方自行协商解决,由卫生行政机构协调解决,由人民法院审判解决。现在,广东、江苏等地区还出现一种方式:人民调解机制。

  医患纠纷走向恶化的表现,轻则“医闹”,患方以不正当手段,在医院堵门,到处拉挂横幅,甚至围堵医务人员,限制其人身自由,重则对医务人员进行谩骂和殴打,对医院进行打砸破坏。甚至刺杀医生,导致血案频频发生。

  据新华社报道,2006年,我国内地共发生9831起严重扰乱医疗秩序事件,打伤医务人员5519人,医院财产损失超过两亿元。2006年1至6月,广东省各级医疗机构因医疗纠纷引发的患方“暴力索赔”事件共200件,平均每月33件。有医学界专业交流网站统计,2011年,光媒体报道的全国砍杀医务人员恶性事件就有10起。

  广州一家三甲医院的医生王云说,今年以来,她所在医院就发生了三四起较大的医闹,“骨科的一次手术,病人没救过来,家属就叫了很多人围住科室又打又闹”。

  北京一家三甲医院的医生李和说,他们医院今年以来就有3起医闹,其中一次是江西赣州的职业医闹搞出来的。“从治疗上来说,我们并没有明显过错,但社会普遍对医生有仇视情绪,“医闹们”就是借这种情绪找医院麻烦的”。

  对于医闹的处理手法,李和说,医闹就是给领导施加压力,领导要面子,家属要票子,所以就经常私了。虽然有多种处理方式,但大家还是喜欢走息事宁人的路子。

  王云也说,患方一般都觉得一闹就会有钱,不愿意采取其他方式解决,“我们医院以前发生过一起医闹,院长报警后,警察也建议拿钱私了,我们也没办法”。

  为什么患方经常弃其他处理方式不顾而宁愿采取医闹手段?刘晔认为,重要原因在于其他方式不被患方信任。

  他说,就以医疗诉讼中的核心程序—医疗技术鉴定为例。2010年《侵权责任法》生效后,国家统一了医疗损害与其他人身损害的赔偿标准,但这部法律没有对医疗诉讼中最核心的程序——医疗技术鉴定程序作出规定。关于鉴定机构的选择,目前仍存在双轨制,各个地方的法院都自行其是。浙江、上海、江苏等地的法院优先委托本地医学会,也有部分地区的法院经双方协商一致也可以委托医学会以外的机构。无论是医学会还是医学会以外的司法鉴定机构,都可能面临不被患方或医方信任的结果。比如医学会,表面上是公正的,专家都是抽签产生,似乎没有问题。但医学会事实上与卫生行政系统存在利益关系,很多医学会专家也都是当地医生,跟出事医院关系紧密,委托本地医学会,很难得到患者信任。至于医学会以外的鉴定机构,其鉴定专家多由鉴定机构指定,为了市场生存,会顾及公正,但难保不被操纵。

  刘晔认为,医学会的鉴定机构不应由卫生局主管,医学会以外的鉴定机构也不应由司法局主管。如果法院需要这些机构的鉴定结论作为证据,那么所有这些鉴定机构及鉴定人都应纳入法院鉴定人名册,由法院指导如何鉴定,并对法院负责。法院也应建立鉴定人退出机制,对不公正、不科学的鉴定机构、鉴定人坚决清理。

  王云说,她也知道很多患者都认为医学会和医院“就是亲爹和儿子的关系”。

  情况确实不容乐观,中国工程院院士钟南山教授曾披露,在2003年到2005年间,广州地区的医疗事故纠纷中,354宗申请的医疗事故鉴定最终只有39宗被鉴定为医疗事故,所占比例只有11.02%。

  著名医疗器械打假人陈晓兰说,确实有些医学会的医疗事故鉴定存在弄虚作假的行为,“鉴定书上只有医学会的公章,参加鉴定的专家不签字,也不写鉴定意见,法院审判也不出庭接受质询”。

  广州军区联勤部原研究员阎惠中肯定了上述现象的存在,认为这使得医学会的医疗事故鉴定结果的公正性和客观性大打折扣。

  李和也认为,很多患者认为医院跟法院有关系,走法律程序肯定对自己不利,但事实上医疗诉讼医院的败诉率很高。“医院也不相信法院,我们曾有个病人,医院没责任,但法院还是要无过错赔偿,让我们也很寒心”。

  医患关系恶化

  媒体有无责任

  本报记者 叶铁桥 实习生 朱柳宇

  2009年11月3日,南京一名婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状被父母送至南京市儿童医院住院治疗。深夜,徐宝宝病情恶化后,其母亲多次向值班医生反映病情,但由于医生忙于打游戏等原因,未及时作出治疗,婴儿随后夭折。

  徐宝宝事件最终以玩游戏当事医生被开除,医院院长书记分别受处分而告终。这起事件,确实表明某些医务人员缺乏起码的职业道德和责任心,酿成恶果,导致患者家属以及社会公众对部分医务人员丧失信心。

  徐宝宝事件的处理,源于网络舆论和媒体的报道。此前,卫生部门对此事进行通报时,否认存在值班医生玩游戏的行为,也否认徐宝宝的母亲跪求治疗而不治的行为,但在媒体的介入下,该事件迅速公开化、公共化,在这种舆论压力下最终真相大白。

  然而,近年来,媒体对于医患冲突的报道,却引发了更多的矛盾心态。在5月8日清华大学“医路何方”的讲座中,王晨光教授认为,社会舆论把对医生的负面评价夸大了。

  他说,实际上,北京几家大医院到法院诉讼的医疗纠纷已经从过去的每年三十几起降到了现在的每年十几起,“但舆论对医生总有负面印象”。

  北京一家三甲医院医生李和也认为,有些媒体不专业乱报道,“如重庆有媒体曾报道六旬老人做骨科手术要查梅毒,这本来是正常的,但媒体为了吸引眼球进行报道”。

  媒体人朱煦也在清华大学“医路何方”的讲座上认为,作为媒体,集中和部分客观地去传播医患关系极端案件会导致恶的效应,如“8毛钱治10万元病”,事实上是放大了医患冲突。媒体津津乐道这类事件,不断渲染和放大传播,不仅没有回答更深层次问题,还会加重公众对医生的不信任。

  广州军区联勤部原研究员阎惠中也谈到部分媒体很难避免一个问题,就是为了传播的效果,容易夸大事实。有些媒体在报道恶性事件的时候,过于关注杀人者如何凶残,偏向于渲染事实,而忽视了背后的深层次原因,缺乏思考。

  这其中,最引人注目的就是朱煦所称的“八毛门”事件。2011年9月5日,深圳新闻网刊登了题目为《医院要动十几万元的手术,最终8毛钱治愈》的文章,称牙医陈刚出生6天的儿子肚子有点鼓,被深圳市儿童医院诊断为先天性巨肠症,建议做手术,手术费用可能超过10万元。但陈刚觉得蹊跷,拒绝了手术,带幼儿到广州市儿童医院就诊,结果仅花了8毛钱就治好了孩子的病。此事被陈刚怀疑是深圳市儿童医院医生为收入而给病人过度检查,甚至建议做费用昂贵的手术。

  此事件被广泛报道后,成了抨击医方最强有力的资料之一。然而,就在舆论纷纷谴责医院时,该婴儿却突然病情恶化,不得不再度入院,医院诊断的确是患有先天性巨结肠,最终在武汉同济医院的治疗费用是两万余元。为此,陈刚通过媒体发出公开道歉信,表达了对深圳儿童医院的深深歉意。

  “八毛门”事件也引发了媒体的反思,有传媒研究者撰写论文认为,记者缺乏专业水准和独立判断能力,由于受到对医方刻板印象的影响,没有了解相关医学知识和深入调查、广泛求证及先入为主地作出判断,进行报道,使得受众被误导。同时也进一步激发了对医方的不信任情绪,强化了社会对医方的负面刻板印象。

  广州某三甲医院医生王云说,确实,很多记者毕竟在这个方面不专业,“写出来的东西似乎充满正义,但我们看上去就觉得好笑。”

  李和谈到,媒体也要做些工作,告诉大家对生命和死亡应有正确的态度,医生能做的事情有时候很有限。他认为媒体不能纵容医闹的风气。

  不过,在上海市海上律师事务所医疗律师刘晔看来,出了医疗问题,当然不能回避媒体,因为这样矛盾只会越积越多。“但媒体也要提高专业素养,尊重事实,立场公正,不懂的问题要请教相关专业人员。长期报道医疗纠纷的媒体,我认为要配备两类人员,医生顾问和法律顾问”。

  阎惠中也认同非医学专门媒体在报道类似事件时要多向医疗系统专家请教。“医患纠纷的报道不同于一般事件,记者应更加专业,不偏不倚,审慎地报道医患纠纷,避免误导受众,激化矛盾。”

  (文中王云和李和应要求为化名)