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  上海网络实时医保监控“无盲区” 三年追回500余万元“救命钱”

  记者15日从上海市医保监督检查部门获悉,2009年至2011年3年间,上海运用网络实时监控系统对个人门诊和药店购药实行监督审核,使得骗保分子无处遁形,共追回百姓“救命钱”545.06万元。

  2011年3月4日一早,上海市医疗保险监督检查所的一位工作人员在网上监控发现,70岁参保人王某的医保卡出现异常,该卡在3月3日挂号16次,涉及普陀区、闸北区的6家医院,结算医保费用1628.45元。工作人员立刻启动了网上实时监控系统,密切关注该医保卡就诊动向,同时与就诊医院联系。随后,在短短的1个小时内该卡在3家医院挂号8次,结算医保费用1087.17元,此异常行为使得网上实时监控系统突然鸣叫,且系统显示,该医保卡正在同济医院挂号。工作人员立即前往,在医院的全力协助下对还在刷卡结算的吴某进行了有效控制,同时报警。

  经调查,30多岁的吴某是上海市无业人员,3月3日在一家社区卫生服务中心盗走王某的医保卡后疯狂配药,另外还涉嫌冒用其他数张医保卡。

  “参保人员过量储备或滥用药品,出借、冒用、伪造医保凭证等违规行为,是我们监督检查的重点。”上海市医疗保险监督所所长陈兴明介绍,上海市医保监督检查部门按照日、月、年各个时间段,对网上实时监控系统设置13个动态医保监控指标,包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等,通过计算机分析系统进行实时筛查,从中发现违规线索。

  在实时监控系统的操作平台上,记者看到,每一个参保人员的应诊情况、购买的药品名称、数量、购药的间隔时间、每日产生费用等刷卡明细全部可实时查询到。

  据了解,自2008年12月起,上海市医保监督部门建立了网上预警机制,把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督,及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。

  2009年至2011年3年间,上海市医保监督检查部门在对个人门诊和药店购药监督审核中,网上审核138万人次,面审1.49万次,退款7168人次,退款金额545.06万元,罚款345人次,罚款金额76.92万元。移交司法机关案件17起,涉及人员45人。(黄安琪)