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一位家长带着孩子看门诊。

  “改革样本”难以推出

  各地情况千差万别,改革进度不一,近期很难推出全国通用的“改革样本”

  公立医院该如何改革?在过去不到两年的试点中,北京、上海、深圳等17个城市似乎仍然未能探索出一条明确路径,来解这道世界性的难题。

  今年2月10日到3月10日,卫生部组织了来自北京大学公共卫生学院及中国卫生发展研究中心、复旦大学公共卫生学院、上海交通大学公共卫生学院、华中科技大学医药卫生管理学院、卫生部医院管理研究所、卫生部卫生发展研究中心等7家科研机构的8位卫生专家,对公立医院改革的17个试点城市进行评估。

  “对试点的情况,我们很难用成功与否的标准去评价。”北京大学公共卫生学院副院长吴明对《中国新闻周刊》说。作为负责这次公立医院改革试点的评估专家组总协调人,她并不太愿意直接给各试点城市的改革情况打分。在吴明看来,不同试点城市中,所发现的经验或者问题,“都是有意义的”。

  有关这次评估的目的,卫生部在今年2月13日下发的《卫生部办公厅关于开展公立医院改革试点评估工作的通知》(以下简称评估通知)就已经点明:“全面了解各国家联系试点城市的改革进展,评估试点成效,总结改革经验,发现存在问题,为形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础。”

  但是,由于各个城市情况千差万别,改革进度不一,《中国新闻周刊》从多方了解到,将在4月中下旬发布的公立医院改革试点评估报告中,预计很难推出一个全国通用的“改革样本”。

  医改求共识

  医改三年,今到检验时。

  从2009年3月《中共中央国务院关于深化医改意见(全文)》公布到现在,中国医改大幕已经徐徐拉开三年。但是,对于中国这个正处于转型期、各种复杂矛盾集中呈现的国度,如何实现新医改确定的“坚持公共医疗卫生的公益性质”“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”“创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”等目标,解决医改这个“世界性难题”,显然并非易事。

  在中国医改的诸项改革中,“公立医院该如何改”无疑是最难啃的硬骨头。为此,卫生部开出了试点的药方。在过去不到两年的试点中,北京、上海、深圳等 17个城市都在不同的方面,试图为中国式医改探索出一条可选择的、适合国情并能够得到推广的路径。

  很显然,在不同的试点城市中,问题和困难总是很多。但无论什么问题,所发现的经验, “都是有意义的”。因为,中国30多年的改革开放经验证明,基于实践层面的突破,往往为随后的全面改革提供最珍贵和最真实的参照。

  “评估试点成效,总结改革经验,发现存在问题,为形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础”的意涵,也正在于此。

  事实上,全世界并无完美的医改模式,适合中国国情的改革亦需要多方摸索。目前新医改已进入深水区,灯塔在望,但航线未明,允许各地对医改的具体路径进行多元化探索,仍是新医改路上的应有之义。

  115页的评估方案

  卫生部为了确保这次评估的公正性,在专家安排上特意选择了回避制。北京大学中国卫生发展研究中心教授孟庆跃,被派往了上海、鞍山和马鞍山;上海交通大学公共卫生学院教授马进则负责对北京进行评估。

  评估调查分为定量和定性两部分。前者由试点城市卫生主管部门组织调查,后者则由评估组专家独立进行。

  在试点城市,包括《试点城市住院患者满意度调查表》《试点城市公立医院医务人员调查表》,均由试点城市的卫生局工作人员,负责在试点医院找患者和医护人员填写。评估组专家到了试点城市之后,主要是先后与当地编制部门、发改委、财政、卫生和社保等部门局级主管领导,以及试点医院院长、相关科室负责人,还有试点地区居民举行会谈。

  上海交通大学公共卫生学院教授马进2月中旬来北京评估时,就与当地的发改委、财政、卫生和社保部门的人进行了一次长谈。马进对《中国新闻周刊》说,北京的医改思路清晰,设想很超前,但难度也不小。北京大学公共卫生学院副院长吴明,前前后后去昆明不下四次,“公立医院改革不是一年两年就能搞完的。”目前,无论是定量调查还是定性调查,均已结束。所有的问卷已经集中到北京公共卫生学院进行整理分析。

  所有的评估工作,都围绕着一份长达115页的《公立医院改革试点评估方案》(以下简称评估方案)进行。

  这份5万多字评估方案,由北京大学公共卫生学院牵头设计。方案体量庞大,包括了从评估的目标、指导原则,到评估的主要内容和具体指标,以及20多份调查问卷、统计表格的附件。

  厚达一公分的评估方案,缘于改革之初设计的一系列宏大目标。

  2010年2月,卫生部成立公立医院改革试点协调工作小组办公室,启动公立医院改革,当年2月11日卫生部等五部委联合下发了《关于印发公立医院改革试点指导意见通知》(以下简称指导意见)。这份文件长达7000字,其中六成篇幅主要用于提出公立医院的改革的九项试点内容。

  指导意见用一种并排的方式,提出了这九项改革:完善公立医院服务体系、改革公立医院管理体制、改革公立医院法人治理机制、改革公立医院内部运行机制、改革公立医院补偿机制、加强公立医院管理、改革公立医院监管机制、建立住院医师规范化培训制度、加快推进多元化办医格局。

  那么,这些改革内容的内在逻辑在哪儿?

  “公立医院改革的这九项内容,每一项都是深水区,我们需要确切的路线图。”遵义医学院研究生院副院长束晓梅告诉《中国新闻周刊》,到了深水区就不能够再摸着石头过河了。束晓梅所在的遵义医学院附属医院,在今年初也被纳入了贵州省公立医院改革试点,让她和其他医院管理层感到犯难是,“不知道改革从哪里改起”。

  难以协调的部门权责

  在这看似有序的试点安排背后,因为缺乏详细的操作方案,以及相关配套改革,最终导致多个城市的改革进度并未达到预期效果。

  4月1日,卫生部部长陈竺在博鳌论坛上坦承,如何破除以药补医是公立医院改革的关键。但是,指导意见在这个问题上只提出宏观愿景:“探索实现医药分开的具体途径,改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面,逐步取消药品加成政策,合理调整医疗服务价格,完善基本医疗保障支付方式,落实财政补助政策。”

  在缺乏具体路径的指导下,北京开始了艰难的尝试。

  北京友谊医院是此次北京公立医院的试点改革医院之一,其试点的主要内容就是实行药品零差价。据不完全统计,在国内各省市医院,药品收入占医院总收入的比重一般达到了40%以上,这也是以药补医顽疾的病灶所在。

  但是,自2011年6月北京被纳入全国公立医院的试点名单后,如今大半年过去了,相关的改革方案仍未出台。负责对北京进行评估的上海交通大学公共卫生学院教授马进对《中国新闻周刊》表示,相关草案已经草拟,正等待有关部门的审批,但马进也难以预计方案何时能够公之于众。

  包括取消药品加成在内的这九项改革,每一项都是对既有利益的重新安排,都是“伤筋动骨”的改革,因此,不同试点城市往往重点在一到两项内容上进行探索。

  尽管公立医院改革的牵头方是卫生部,但是大量的工作其实离不开多个部委之间的配合。但是,跨部门协调,历来需要花费大量时间和精力。

  在某试点城市,当地卫生局需要财政部门的支持时,仍然需要走很多程序,当地财政部门对应卫生口的就一两个工作人员,日常事务就已经很多,加上试点新上业务,事多人少,效率也很难快速提高。北京大学公共卫生学院副院长吴明说,如果有一天公立医院改革功亏一篑,“问题的根子就出在部门协调上。”

  医院管理上的多头管理、行政上的条块分割也平添了改革的难度。

  北京市在2011年7月成立了医管局,属卫生局下的二级单位,但是令人尴尬的是,该市将近大部分三甲医院却不归属其管辖。这些医院要么直接归卫生部管,要么直属教育部,要么隶属于部队系统,其行政级别大都比北京医管局还要高。

  这种情况并不仅仅存在于北京,在上海、广州、武汉等地,绝大部分高精尖医院,大都是医科大学的附属医院,这些医院的管理权限在教育部,那么另一项试点内容改革医院的管理体制,势必又涉及卫生部和教育部之间对医院的管理权限的再调整。

  “完善公立医院服务体系”取得进展

  在多位接受《中国新闻周刊》采访的医院院长看来,由于体制的阻碍,特别是改革缺乏具体路线图的情况下,指导意见当初设立的9大任务,在实际的试点工作中,完善公立医院服务体系这一项得到了比较好的执行,这其中又以双休日门诊、预约挂号、推行优质护理等三项内容为代表,这也被视为公立医院改革的重要成绩。

  “目前出现的一个最大问题是,能推的就往前推,但是因为好多体制改革不配套,很多改革也推不动了。” 为什么双休日门诊、预约挂号、推行优质护理这三项内容取得了比较明显的效果?按照负责这次公立医院改革试点评估的总协调人吴明的说法,主要还是因为这些都是属于卫生部职权范围内的事情,能“推得动”。

  但是,医疗服务的供需矛盾,并未随着这三项改革的推开,而得以有效缓解。

  2009年,四川大学华西医院推出了预约挂号服务,其初衷是为了缓解挂号处人满为患。时至今日,拥有全国最多病床的华西医院,其一些科室专家号仍然一号难求,华西医院继续承担着成都市近一半的门诊量。

  双休日门诊,也是卫生部设想的增加医疗服务的供给路径之一,效果也不尽如人意。

  据北京市卫生局的统计,2011年,北京市二三级医院开展双休日门诊后,大医院的就诊能力提高了三分之一以上。这仍然赶上不上患者的增长速度。3月18日,《中国新闻周刊》来到北京市友谊医院,尽管当天是周日,但早上7点半,大部分科室的八成以上的专家号已经挂完。

  但也有声音认为,无论是双休日门诊,还是预约挂号制,均谈不上实质改革。“铁道部推出了高铁,你能说这就意味着铁道部已经开始改革了吗?”一位要求匿名的卫生系统资深人士对《中国新闻周刊》表示,提升医疗服务质量的种种措施,最多只能说是卫生系统的发展和进步,远远谈不上本质改革,因为这并没有触动体制和利益。

  如何解决医患之间的供求矛盾,在一些医院院长看来,解决的办法很简单。

  “如果公立医院扩张的速度赶不上人民的看病需求,那就应该开放外国资本、民营资本进入到医疗领域。”贵阳医学院附属医院副院长孙诚谊对《中国新闻周刊》说,作为医院的副院长,他愿意看到他所在的城市能够有更多的医院。(周政华 崔晓火)

医改: 医疗改革,中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的,公立医院的改革任务极为艰巨,改革主要以“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心,突出医药分开,这是缓解看病贵问题的切入点。 来自:互动百科