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  《瞭望》:把病人留在基层

  2009年以来,中央已累计投入基层医疗卫生机构的建设、设备资金600多亿元,乡镇卫生院医疗科技水平登上一个新台阶,“小病在社区、大病进医院”的模式正在形成。

  在广东省惠州市博罗县柏塘镇石湖村,村卫生所人来人往,十分热闹。村医杨远辉对《瞭望》新闻周刊记者说:“过去村民去乡镇卫生院做血常规检查得花15元,去年村卫生所配备了一台中国科学院研发的多功能检测设备,心电图、血尿常规等全都能检查,做一次血常规只要7元钱。全村平均每天有三四十人来这里检查,一年节约的检查费、来回路费接近10万元。”

  同样的情况出现在内蒙古自治区准格尔旗沙圪堵镇福路村,60岁的村民吕三明说:“几年前我们得个感冒要花一天时间到旗医院排队,有时路费、饭钱比看病花得多。现在村卫生所设备好了,药价也便宜,一些头疼脑热的小病大家都愿意到村卫生所看。”

  福路村卫生所村医刘军向本刊记者介绍,现在,感冒病人在这里做血常规检查,卫生所只收5元,但是同样的检查在旗医院,收费17元。如果算上去旗里往返20多元的车费和十多元的午饭费用,仅仅一个血常规,就让村民们节省40多元。

  本刊记者近期在广东、新疆、内蒙古、四川、广西等十多个省区市调研了解到,随着各地医改不断深化,先进实用的医疗科技对基层医改支撑作用日益突出。随着实用设备的推广,基层群众的看病成本大幅降低。

  “小病在社区、大病进医院”

  兰州市城关区卫生局副局长宋宝瑞对本刊记者说:“有了便于推广的科技设备,我们建立了‘家庭病床’,让居民在家就能享受去大医院才有的医疗服务,大大节省住院费。”

  据浙江省卫生厅介绍,2008年以来,浙江省与卫生部联合开展“国家数字卫生项目”,建立以远程问诊、双向转诊为特色的新型医疗卫生服务模式。从已开展的1.6万多病例看,平均每位患者看病费用节省1万元。

  目前,这种模式已在浙江、四川、新疆、上海等多个省区市进行了试点。四川省青川县人民医院院长郭屏说:“通过远程视频、数字集成等科技手段与外地专家‘面对面’会诊,不仅节省患者异地就医的高额支出,基层医生的自身诊疗能力也得到很大提高。”

  本刊记者3月初在四川省眉山市人民医院看到,工作人员只须在电脑上输入身份证信息,农村患者便可报销部分住院费用。眉山市卫生局纪检组长徐蓉说:“这种即时结报是由医院先行垫付住院费,再向监管部门报账。患者就医的各个环节都有系统记录,一旦有异常收费,系统就会发出提示,医院报账时就会被扣下来。到2011年底,眉山市通过这种方式减少了医疗机构不合理收费几十万元。”

  从本刊记者实地走访看,通过类似的医疗信息化手段,目前全国90%左右的城镇、新农合医保统筹地区实现了区县范围内医疗费用即时结算,省市级的即时结算体系也在积极推进中。随着大批先进医疗设备充实到基层,乡村和城市社区医疗机构的医疗科技水平和服务能力得到极大提升,“把病人留在基层”的医改初衷正在逐步实现。

  在福建省宁德市蕉城区飞鸾镇上村卫生所,本刊记者看到,村医尤维骏正在用一台去年配备的健康检查床给患感冒的村民杨从泽验血。尤维骏指着屏幕上的数据说:“这是我开处方时最重要的诊断依据,许多病也能通过仪器分析是否需要转诊,这在过去是想都不敢想的事。”在本刊记者采访的半个小时里,陆续有七八位村民来卫生所看病、拿药。

  随着新设备的应用,一大批针对农村常见病、多发病的防治技术在城乡基层得到推广。近年来,福建省已向全省农村、社区推广了包括糖尿病健康教育在内的22项卫生技术;江苏在全省50%以上的农村卫生所推广了高血压规范治疗等16项农村适宜技术。实用医疗技术的推广,大大提升了城乡基层的医疗水平。

  本刊记者在上述地区走访了30余家乡镇医疗机构,了解到多数乡镇卫生院门诊量占到当地群众全年就诊量的一半以上。新疆吐鲁番市亚尔乡乡卫生院院长阿卜力孜告诉本刊记者:“这些年各种先进设备不断投入,我们这里已经能做几乎所有的下腹部手术,内外科、妇科、心电图、B超等常规诊疗都没有问题。去年门诊量已达到6.3万人次,住院病人也有3900多人。”

  国务院深化医改专家咨询委员会委员陈文玲表示,自2009年以来,中央已累计投入基层医疗卫生机构的建设、设备资金600多亿元,乡镇卫生院医疗科技水平从整体上登上一个新台阶。截至2010年底,全国乡镇卫生院就诊量比2005年增长1.9亿人次。

  兰州市城关区人口占全市三分之一,本刊记者跟随城关区宁夏路卫生服务中心的“片医团队”来到木塔基社区28号楼103室。在这所只有40平方米左右的房子内,一进屋就能闻到浓浓的药味。74岁的任元凯身患高血压、糖尿病、脑血栓已卧床11年。片医张连生拿出一个便携式诊断包,一分钟就测出了任元凯的血糖、血压指数。任元凯的老伴李金梅说:“要不是社区医生定期来给他做检查、理疗,单靠我根本没法把老头子弄去看病。”

  据本刊记者采访了解,2009年以来,这些社区卫生服务机构逐步提高医疗设备的科技含量,使其分享大医院优势医疗资源的能力不断得到加强,“小病在社区、大病进医院”的模式正在形成。

  一朵庞大的“健康云”

  随着医改的深入,一些地方开始依托现代科技建立符合本地实际的居民健康管理体系,使医改从基本医疗向健康管理延伸。

  上海市嘉定工业园区雨化村卫生所依靠去年引进的多功能医疗检查设备,为全村近9成村民建立了电子健康档案。园区卫生院院长范锦华说:“高血压一旦引发血管破裂,花费动辄十几万。而通过电子健康档案的日常管理,每天只需一块钱的药就能降低发病风险。”

  目前,全国已有50%左右的城镇居民、40%左右的农村居民拥有了电子健康档案。以提高基层医疗机构科技含量为依托、增强群众健康意识为目的的全民健康管理体系初现雏形。

  本刊记者在新疆、西藏、甘肃等地采访了解到,目前这些边远地区和医疗资源缺乏地区正在探索运用信息技术构建居民健康保障体系,越来越多的边远地区农牧民从中受益。

  内蒙古推行的“牧区居民健康保障小药箱”工程,通过信息综合管理平台,将家庭常备药、家庭签约医生、牧区流动卫生站紧密联系起来,成为牧民健康档案、慢性病管理等多种公共卫生服务的重要载体。牧区发放的7000多个小药箱被3万多牧民誉为“健康管家”。

  中国科学院作为我国最大、最权威的科研机构,自2006年开始集合下属17个院所实施中科院全民低成本健康“海云工程”。中科院以这项工程为载体,以低成本健康为目标,自主研发出集成血、尿、心电、B超等常规体检的“基层农村卫生室专用设备系统”。这个系统自2010年6月起在包括广东、江苏、青海、新疆等地农村医疗机构投入示范运营,辐射人口超过600万人。目前这个系统仅在深圳一地,就与59家公立医院合作,构建了一朵庞大的“健康云”,累计采集深圳市民近两年来的诊疗信息记录达10亿条,在技术上为医疗检验结果互认、医疗信息共享铺平了道路。

  在国家农村卫生体系建设覆盖的区域,“听诊器、血压计、体温表”等“老三样”正在被“血常规、尿常规、电生理”等基本健康检查的“新三样”替代,促进村级医疗水平跨越式提升。

  在一些配备了中国科学院“海云工程”研制的“新三样”等实用医疗设备的村卫生所,门诊量大幅度增加,医生的积极性也明显提高。兰建华是福建省宁德市金涵畲族乡金涵村的村医,最近半年来,先进医疗设备进村给他的诊所带了一股春风。“这套设备操作很简单,不仅可以做很多健康检查,费用也比城里减少一半左右。有的村民在我这里查完还特意跑到城里复诊,发现很准确。”兰建华说,“现在大家都愿意来看病了,门诊量增加了3成以上。村民花钱少,村医收入多,这才是‘双赢’。”

  民生工程蕴含商机

  本刊记者在调研中发现,不少地方村医的诊断水平随着先进医疗设备的增多显著提高,医患风险下降使村医看病时少了很多后顾之忧。

  宁德市蕉城区洋中镇莒溪村村医冯昌文告诉本刊记者:“去年底村里配上了多功能体检设备,不仅能查血尿,心电图也能测了。我记得遇到一位77岁的村民胸口痛,用该套设备做了心电图后发现有心房颤动,及时送到了上级医院,没有耽误治疗。村民们对我的信任大大提高了。”

  上海嘉定工业园区雨化村卫生服务站去年将“老三样”升级,由政府统一配备了基础检查诊疗设备。村医腾百求说:“借助这套设备,全村建起了1600多份村民电子健康档案,将200多名高血压、糖尿病等慢性病患者纳入日常健康管理,很受村民欢迎。”

  48岁的内蒙古自治区乌审旗图克镇陶报村村医齐木格苏认为:“医疗信息化要真正覆盖农村,村卫生所就必须配备具有一定科技含量的医疗设备,不然村医做不了检查,收集不到基础数据。”

  受访的广东、四川、内蒙古等地村医告诉本刊记者,1994年确定“老三样”为农村卫生所必备的诊疗工具时,我国经济社会发展水平还比较低。近20年来,我国经济社会有了巨大发展,农民的健康诉求越来越高。在广大农村配备具有一定科技含量的医疗设备,并不超前,也不会加重农民负担。各地的村医们期待通过各种优惠政策,让“新三样”成为农村卫生所必备的诊疗设备,让农民群众的看病环境得到更大改善。

  一些村医给本刊记者算了这样一笔账:按平均2500-3000人口设立一个村级中心卫生所,大约一次性投资“新三样”等诊断设备及医患交互服务平台需要6.5万-7万元,人均24元。按照一个地级市1000个村估算,共计投入近7000万元。这样的投入只相当于进口国外同类产品价格的五分之一,在当前我国经济发展的形势下,多数地区是完全可以接受的。

  他们还建议,对于财政压力较大的地区,可以充分发挥金融资本和民间资本的优势,推动先进医疗设备进村。本刊记者在宁德市采访时,华融建信投资(控股)集团董事局主席李勇正与宁德市政府洽谈有关一千多个村卫生所“新三样”替代“老三样”所需资金的投资合作事宜。

  多位受访专家认为,为农村医疗机构提供先进检查设备是重大民生工程,也是难得的商机。多家大型金融机构和一些民间资本也看到农村医疗市场的潜力,希望进入这个市场。(郑天虹 任鹏飞 沈洋 江毅 闫祥岭)