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  国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效的管理制度,与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。

  基本药物的政策具有显著的社会福利性、公共性,根据政府管制经济学的理论,基本药物福利性的价值定位决定了其只能在政府组织保障下,以相对固定和较低的成本及价格水平向全体公民提供,并借助一定的政府干预确保其在终端使用环节的可及性。而这一可及性,又影响和依赖包括从生产、流通一直到终端机构配备的整个供应链的可及性。由于基本药物制度涉及政府、患者、药厂、流通、医院等多个利益主体,简单强调单一机制的思路与做法都会有失偏颇。基于政府及市场各自的核心定位,以及药物供应链终端使用对上游环节的强势拉动作用,政府政策应在保障供给、规制终端使用的基础上引导市场机制发现均衡的价格规律,以利益导向确保基本药物供应保障的实现。

  基本药物价格的形成和管理,一要强调水平的合理性,即避免虚高和虚低;二要注重结构的合理性,确保优质优价;三要注重价格杠杆对生产、流通秩序的引导和保障作用;四要结合利益补偿和激励约束机制,共同发挥稳价保供作用。笔者结合广东省实际情况提出几点建议,以期为制定基药相关政策提供参考。

  药价“三控” 净化药品流通行为

  药品价格“三控”,即对药品的生产、流通、使用3个环节进行科学监管。广东省物价部门根据我国医药市场近30年来的价格变化,率先在全国开展药品价格“三控”措施。目前,国内医药市场部分药品价格混乱、明显虚高、流通环节多、医药终端回扣现象严重,广大患者怨声载道。这必须从源头解决问题,实行“三控”是一个极其有效的办法。

  药品的生产成本加上前期投入和市场费用构成出厂价,即供货价。对供货价格实行报备制度,即药品上市前需要进行供货价报备,上市后再提供实际供货发票;批发环节配送费率和累计配送费率实行上限控制,配送过程无论中转次数多少,总配送费用不变;对终端销售环节最高零售价进行管理,指导医院和药店药品价格的合理定位,与此同时,对高价药实施低差价率,对低价药实施高差价率,防止利益驱动下,高价药盛行而低价药无人问津的现象。政府经过调查研究制定统一的最高加价控制标准,分别对药品批发环节和医疗机构销售环节强制性规定差率(额),除明确为低价短缺药品外,任何品种都不得突破。这就是“三控”的过程。全过程中主要是流通环节的控制,可大大地压缩药品流通环节不合理的经销费用。实行“三控”后,诸如盐酸克林霉素注射液零售价比出厂价高400倍的现象可完全杜绝,也可使医院零售价曾一度高于药店价格的现象明显地受到抑制。

  2011年,广东省网上药品采购近400亿元金额,其中基药约70亿元。这个数目及结构比例不够合理,按目前广东的医疗需求,医疗机构的药品消耗量应为300亿元或多一点,基药应约占30%,超出部分纯属资源浪费,增加负担。原因在于部分药品价格虚高,近几年的统一招标解决了部分问题,但如不实行“三控”很难根本解决。“三控”将促使生产企业的“底价开票”模式向经营模式转型,推动药品流通行业加快整合,那些靠“倒票”为生的商业企业可能逐步出局,同时也可净化医疗行业的药品流通行为,做到合理用药,按需供药,既避免资源浪费,又可自然消除不正之风。这是一项艰苦细致的实际工作,应注重调查研究,严格执行政策,做到合理、公平。这样,就能有效地防止药价虚高,切实减轻百姓用药负担,减少政府费用。

  全省统一 科学制定基药目录

  2009年,国家公布了基层医疗机构基本药物目录,共收载化学药品及中成药307种,广东省政府批准增补目录244种,合计共551种。目前广东省尚未实行基药招标采购,但基层医疗机构已参照这两个目录进行用药目录调整,多数地区能基本满足临床用药需要,有些地区则提出还需补充部分目录。这种现象在全国各地都有类似情况。主要原因有两方面:其一,基本药物是一项新生事物,首次遴选不可能完美,小有欠缺是正常的,通过一段时间的实践可以适当调整。其二,长期以来,基层用药不受任何约束,习惯性突然受到限制难以适应。必须强调的是,实行基本药物目录的目的就是改变部分不合理的用药习惯,对传统的、优良的、合理的要保留,发扬光大,对错误的、不合理的一定要纠正(例如滥用抗生素和输液),这才能提高全民的用药水平,确保健康。

  基本药物目录要根据疾病谱的变换,结合政府财力,定期调整,最好每年一次。基于保障基本医疗的目的,在政府承受能力有限的情况下,要严格计算日治疗费用,规定一定量的费用界限(界限设定后则不能突破):可分口服药、外用药、注射用药分别制定,化学药品和中成药分开。对日治疗费用较低的品规选择约占20%作为廉价药,其余药品尤其是辅助治疗药品,只要日治疗费用明显高于其他基药的,特别是独家产品,一定要严格控制。在遴选调整目录之前要规定条款界限,一般不突破。基本药物一定要实行全省统一目录,统一挂网采购。那些各地市甚至各医疗机构都可补充部分目录的做法是不科学的,决不可取。经过一段时间的招标采购,市场规律形成后,尽快实行定点生产,这样才能保供保用。

  关注基层 打造“广东模式”

  基药招标采购方案的制定,必须明确基药招标采购的领导者、组织者、参与制定政策的政府部门和执行方案的机构,并确保各方责任。

  目前,同一层次的合格药品,由于生产技术和质控标准差别造成药品质量及疗效相差甚大。药品竞价中以低价取胜,有些小厂以低于大厂同类产品的成本价报价,中标后因其生产能力有限,扩大生产要过程,又担心来年不中标,迟疑不定,往往导致无货供应,影响医疗。百姓用药多数凭疗效好、副作用少的习惯感觉,由于基层药品供应改变大,许多患者为了求医只好往大医院跑,原本想通过基本药物制度的实施把病人留于基层,结果适得其反。某省为了平衡招标产生的矛盾,不得不补充中标品种,先后达到5000多个,几乎涵盖所有医保品种。浙江、江苏为了缓和矛盾,同意各医疗机构自行决定增补品种。这样一来,基药招标等于白费。

  为了解决和预防这些结果的产生,化解矛盾,笔者特提出以下建议:①对竞价组品种,组织相关专家对质量优秀、百姓合理的习惯用药进行遴选,定出规则,严格控制数量,选出单独限价品种,议价中标后其价格与同组中标价有一定比例,但不能太高;②对单独定价和优质优价品种,凡接受对应各组中标价的可以让其中标,或同组中标价加一定差率,患者自付超出GMP中标价的差率费用。这样做的好处是,既可以把病人留在基层,又可以让基层病人同等享受高质量层次药物。

  广东是全国第一人口大省、用药大省,幅地广大,且经济发展不平衡,粤北、粤西的贫困地区或许比大西北的贫困地区要穷,对这些地区而言,低价药尤其重要。对一些多厂家生产、用量大的品种,若仅一家产品供基层使用,很难保证不断货,建议适当增加中标数。当然,必要时也可以把供县以上医院使用的中标厂家补充到基层使用,这也是广东模式的有利条件。其次,对一些生产厂家不多、用量不稳定,但临床必需、无可替代且较难获得的品种,例如抗心力衰竭药地高辛、抗休克药肾上腺素、中枢神经兴奋药尼可刹米、解毒药亚甲兰等应放开中标厂家。当然,国家如有财力可设储备库,以保证这些药品急需时有药可用。

  低价药不竞价 推进基药定点生产

  低价药是基层居民用于常见病的常用药,这也是百姓最必需的品种。低价药是指按日治疗费用计算,化学药不超过1元,中成药不超过1.5元的品种,这些品规共370多个,约占总基药品规数20%。这部分药品采用技术标评分法,选取评分最高的进入基层医疗机构使用,另外,还有相当数量的中标企业进入县以上的医院作为基药使用。这个措施有效地保障基层和各级医院有药用,有好药用,同时也保护了大企业、名优产品、传统产品不致落标,让百姓用惯了的药品能延续下去,也不会造成缺药、断药现象。

  广东省阳光采购6年坚持对部分低廉药品列入不竞价目录,2011年广东省基本药物采购方案推出的低价药品政策是在取这6年不竞价药品目录之精华,只是条件提高,范围缩小了。相信,经过几年的招标采购,联合“三控”措施,将来大部分基药都可过渡到这种模式,最终取消价格招标,并为基药定点生产打下基础,逐步过渡。如果没有这个过程,急于确定定点生产企业会“有失稳重”。

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channelId 1 1 广东基药招标药价“三控” 净化药品流通行为 1 国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效的管理制度,与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。