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  与官方的说法相反,作为“三年医改”难点之一的基本药物制度改革,并未实现强化基层医疗机构的目的,反而削弱了基层卫生医疗机构,使得其提供的门诊和住院服务锐减。

  作为基本药物制度改革“范本”向全国推广的“安徽模式”亦面临同样困局。2011年9月1日,安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》(下称“61号文”),从10个方面制定出台了30条新政策,这从另一个角度意味着“安徽模式”没有达至预期目的。

  2010年1月1日试点,2010年9月1日安徽省开始全面推行的基本药物制度改革,其推行的改革模式被称为“安徽模式”。其重心是,在基层配备使用基本药物,实行“零差率”销售和“收支两条线”,另外,对基本药物实行集中招标采购的“双信封制度”。

  如今,“安徽模式”之中,“关门”的基本药物目录经过“增补”已然被消解;“收支两条线”这个造成基层积极性丧失、服务量锐减的政策已开始松动;“双信封”招标制度饱受诟病,且未在9月的增补中实行,改动似乎也是必然;只余下“零差率”,还没有回调的迹象,但芜湖市三甲医院所推行的方式,近似于上海的“闵行模式”,本质上还是政府主导的“二次议价”。“安徽模式”实际上已经瓦解了。

  现在,以“安徽模式”为代表的基本药物制度自政策设计之初,就未能针对中国的实际情况,且缺乏明确的政策目的和推行路径;在实际推行过程中,又因行政干预进一步扭曲,以至于出现了与政策初衷背道而驰的结果。

  基层医疗萎靡

  按照安徽省卫生厅的说法,自2010年9月20日至2011年9月20日,安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构,出现了“四降一升”态势:次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上,门诊人次上升10%以上,群众就医负担明显减轻。

  实际情况并非如此。安徽省芜湖市芜湖县陶辛镇卫生院2009年9月至2011年11月《安徽省基层医药卫生体制综合改革基本药物制度改革情况统计表》的数据显示,自2010年开始试点之后,这家芜湖县最好的镇中心卫生院的月门诊人次数急剧下降,2009年9-12月的平均门诊人次数是7115.5人次,而实施“安徽模式”之后,2010年9-12月的平均门诊人次数只有2765人次。其中单月同比最大降幅超过70%,出现在2010年12月,为2009年12月的29.7%;这个月,该卫生院住院人次数亦是大幅下降,不足2009年12月的35%。

  2011年,这家卫生院的门诊量进一步降低,在2011年7月,门诊人次数只有2527人次,与2010年同月相比降幅超过27%。

  陶辛镇卫生院的情况并不是特例,而是实行基本药物制度的地区普遍存在的现象。“安徽模式”实行之后,一方面,由于实行了“关门”的基本药物目录,基层卫生医疗机构的用药受到限制,导致看病的不方便;另一方面,“零差率”和“收支两条线”的执行,基层卫生医疗机构人员的收入水平下降且与个人工作能力及工作量关系不大,使得基层的卫生院由往日的想尽办法多收治病人变成不愿承担任何风险,更愿意把病人转到更高级别的医院去就诊。

  学术研究也显示了同样的结果。根据中国医学科学院医学信息研究所助理研究员何平等人2011年11月发表在《中国卫生政策研究》上的论文,对安徽省3个县进行基本药物制度改革之后的新农合(新型农村合作医疗)数据进行的分析显示:基本药物制度改革以后,新农合病人在乡镇卫生院住院大幅减少,县级及以上医院住院增长明显。乡镇卫生院次均住院费用得到控制,但由于县级以上医院次均住院费用和住院人数增长,导致住院总费用上涨、参合病人的实际补偿水平下降。这些结果与引导病人流向基层卫生医疗机构,减轻患者负担,缓解医疗费用过快增长的政策初衷正相反。

  “地板”变成“天花板”

  按照政策制定者的初衷,实行基本药物制度,是为了保证基层(尤其是农村地区)的基本医疗服务,包括解决基层医疗资源匮乏,民众个人经济负担过重的问题。

  更为具体的政策目的包括,降低药品价格;分流患者到基层卫生机构就医;降低居民药品费用负担;缓解医药费用增长,改变“以药养医”现象。

  然而把这些政策目的放在由世界卫生组织(WHO)最初构建的基本药物制度这个筐中实际上并不合适。

  WHO的基本药物制度实际上是将获取基本药物视为人权的重要一项,重点在于“可及性”——保障基本药物(包括传统药物)的可获得性与可支付性;保证所有药物的质量、安全和有效以及使用的合理性。

  WHO的基本药物制度主要针对存在药品短缺的欠发达国家,而中国的实际情况却是药品产能过剩,面临的主要问题是“以药养医”体制下形成的“药价虚高”和“不合理用药”等问题。

  北京大学光华管理学院教授刘国恩强调基本药物制度是“地板政策”,即最基本的保底保障。但在具体实施时,中国将其理解成“天花板政策”,即在社区基层只能使用基药目录内药物,不能使用基药以外的药物。

  事实上,大部分地方执行者反对“关门”的基本药物政策,即基层卫生医疗机构只能使用基本药物。一开始,很多省市都在观望,看是否能够像北京一样不采取“关门”政策,但是在2010年7、8月间,在卫生部的会议上,“一些大领导”还是坚持要求采用“关门”政策,“所以我们还是从前年(2010年)7月份就明确方向——关门,但是把增补目录做大一点。”上海市卫生局一位不愿具名的官员透露。

  显而易见,基本药物制度的“关门”政策将基层卫生医疗机构的用药局限在国家基本药物目录和省增补目录之内,是在其用药权限之上设置“天花板”,与WHO设计基本药物制度的初衷相背离。

  在基本药物制度推行之前,人力资源和社会保障部和卫生部之间就基本药物目录、招标采购主体和支付方式的争议就已被公开报道,但随着基药制度的正式推行,这些争议不了了之。

  在没有其他改革措施配合的情况下,基药制度的推行不可能不采用“关门”政策,因为如果不将基层医疗机构的用药仅限于基药,基药必因无利可图而遭弃用。

  困则思变

  基本药物制度自推行之后,困境丛生。2012年伊始,基药目录调整、招标采购主体改变、支付方式改革等新的改革措施纷纷提上日程,三年之前未获采用的改革路径正在被重新拾起。

  在基本药物几项举措中,“关门”政策最遭反对,尤其是在大城市和东部较发达地区遭到强烈的反对,而在基层医疗机构中,越是业务水平高的机构受到的负面影响越大。

  各地纷纷在省一级的增补目录上做文章。在2009年8月,含有307种基本药物的第一版《国家基本药物目录(基层版)》公布之后,各省份就纷纷推出“增补”目录,每省份平均增补188个品种,安徽增补了277个品种,经济最为发达的上海增补了381种药物,增补目录的体量超过了国家基本药物目录本身;而政治地位特殊的北京则根本就没有执行“关门”政策。

  卫生部药政司直到2011年上半年还是坚持“关门”政策,但这种坚持在2011年下半年被打破。2011年9月,安徽省下发61号文,在原有的基本药物目录1154个品规之外,“增配”总数5488个品规,几乎覆盖了安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。

  在“零差率”方面,基层卫生医疗机构不能从药品加成获得收入,所以依赖于财政补偿。而在“安徽模式”中,财政补偿采取的是“收支两条线”的方式。这一政策的后果,是基层卫生医疗机构陷入“平均主义和大锅饭”,导致医务人员积极性丧失,推诿病人现象严重。同时,在一些经济欠发达地区,财力不足以给予补偿,也引发了种种问题。

  对此,北京大学中国卫生发展研究中心2011年10月发表论文提议:“基本药物保留加成销售政策,同时允许基层卫生机构配备和使用非基本药物,但非基本药物实行零差率销售政策。”在安徽芜湖,因为财政无法负担对二级以上医疗机构药品收入的补偿,“收支两条线”并未推行。芜湖取消了医院原来的固定比例药品加成,再从流通环节中,挤出一部分利润补偿给医院。本质上,这种与上海的“闵行模式”相类似的模式是一种“二次议价”,医院用药的成本价与其销售价有20%的差距,并非真正的“零差率”,医院的收入还是来自药品。

  芜湖的“零差率”模式中,招标主体发生了微妙的变化,由独立于卫生行政部门的芜湖市药品医用耗材管理中心(以下称药管中心)组织招标。

  政策调整同样发生在上海。自2012年起,上海市的基本药物招标从卫生系统划归到医保部门,医保部门成为了招标主体。上海医保部门将通过招标实现医保药物的“同城同价”,同时,在医保的中标价之下,允许医疗机构通过“量价挂钩”与供应商“二次议价”,其间的差额用于补偿医院。同时,上海在2012年还将全面实行“总额预付”。(田鹏 孙丽朝 梁好)

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channelId 1 1 安徽模式或已瓦解 基本药物制度“困”则思变 1 与官方的说法相反,作为“三年医改”难点之一的基本药物制度改革,并未实现强化基层医疗机构的目的,反而削弱了基层卫生医疗机构,使得其提供的门诊和住院服务锐减。