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  “被住院”的母亲

  2008年12月底,河南郑州市民李先生在郑州市医保中心办自己的医保手续时,顺便调取了母亲的医保卡使用详单。记录显示,他“母亲”于2008年10月份曾在郑州仁济肿瘤医院(2010年更名为和谐医院)住院,总费用是6568.8元,其中,个人账户支付112.16元,统筹支付5564.04元,现金支付892.6元。

  随后,李先生到该院查询得知,“母亲”曾在该院综合五病区住院,病历中登记的患者姓名、身份证号、地址等与其母的信息完全相同。“母亲”在2008年10月4日住院,入院为“急”,诊断是“肺部感染、高血压、冠心病”,13天后出院。

  对此,今年79岁的母亲告诉记者,自己除2004年初住过一次医院,至2008年底就没有住过医院。

  李先生对此进行了调查,令他没想到的是,让母亲“住院”的,竟是自己的亲姐姐。

  记者在李女士写给家里的检查书、保证书等看到,“只想帮朋友一个忙,在没有和妈妈商量的情况下,私自转借给别人用的。”

  之后,李先生调查的事情让他更加不安。李先生发现,李女士还用其医保卡在2007年11月至2009年3月的17个月内,在该院住院5次,从社会医疗保险统筹基金账号上划走38271.32元。“而真实情况是,在此期间她从未住过医院,是在‘骗保’。”李先生说。

  骗保费的医院

  2009年4月,李先生开始举报其姐在郑州仁济肿瘤医院存在冒名住院行为。接到举报后,郑州市医保中心开始检查,发现该院综合五病区采取冒名住院手段骗取医保基金6568.80元。之后,市医保中心停止该病区定点服务,2009年4月27日追回全部违规费用,并扣除该院2008年服务质量保证金10万元。

  2010年1月26日市医保中心再次检查中,发现该院存在非法套取医保基金的嫌疑,违规费用为38691.10元。2010年1月27日医保中心追回全部违规费用,扣除该院2010年服务质量保证金,暂停该医院市医保定点服务,停止该院收治市医保病人。

  在该院被停止市医保定点服务后,2011年3月30日,李先生举报其姐自2007年—2009年5次使用医保卡在郑州仁济肿瘤医院虚假住院。市医保中心接到举报后,与公安部门联合办案,并发现该医院存在对外承包科室的行为。市医保中心追回虚假住院违规费用38271.32元和科室承包期间的全部医疗费用628788.08元,并于2011年9月13日将有关材料移交公安部门。

  之后又发现该院还存在分解住院行为,综合内科自2007年成立后一直到2009年,存在分解住院人员费用为140817.25元,被市医疗保险经办机构于2011年11月8日全部追回。

  郑州市医保经办机构有关负责人向本报记者通报,2008年以来,郑州市医保中心对郑州仁济肿瘤医院违规行为多次查处,先后追回违规资金262297.72元。

  未了结的案件

  郑州市医保中心主任尚民生认为,查处医保违规是一个全国性难题。

  首先表现在医患勾结上。医院和“患者”一串通,违规行为很隐蔽。

  其次是医保经办机构缺少强制措施。一旦发现违规行为,除了追回违规资金、扣除服务质量保证金外,很少有其他有效措施,停止医保定点资格就是处以“极刑”了。

  有权采取强制措施的是公安机关。根据1996年发布施行的《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》规定:单位进行保险诈骗数额在5万元以上的,属于“数额较大”。该案违规资金超过26万元,自2011年9月接报案至今快半年了,案件还处于调查取证阶段,何时有个结果,郑州警方一直没有解释。

  三是对分解住院行为该如何避免一直令人头疼。医保部门对医院治疗都有最高限额的规定,多出的部分就要由医院来承担。大多数医院都不愿意承担这笔费用,于是就采取分解住院来进行回避。由于办理了两次或两次以上入院手续,病人重复缴纳了“门槛费”,这样不仅加重了病人的负担,也增加了医疗保险基金的支出。

  有关专家提出,医保政策的执行,也需要加强监管。如对医院超定额部分,医保中心要进行部分补偿,而医院超定额部分是否合理,又由医保部门说了算。在此过程中,医保中心“既是运动员又是裁判员”。合理的解决方式应是设立仲裁机构,由其评定医院超定额部分的合理性。

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