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  “没有支付手段就没有改革抓手。”卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军曾如是说。

  无论是破除“以药养医”机制,还是完善基本药物制度,都需要医保支付的抓手。从政策的顶层设计上来看,支付制度的改革已经成为深化医改的重要手段。

  在我国现行医保体系中,医保部门负责城镇职工医保、城镇居民医保的筹资和支付,卫生部门则负责新农合的筹资和支付,新农合制度目前覆盖的人数是最多的。

  “从新农合的实践来看,因其筹资和支付均由卫生部门管理,可以充分利用‘一手托两家’的优势,在基层,如县医院、乡镇卫生院探索推进支付方式改革。”周军指出,“从国外经验来看,医保支付一般都由卫生部门管理,只有掌握支付手段,才能调整医疗机构的行为。”

  而在国内医保改革时间最长、最受好评的“镇江模式”下,医保基金的支付也是由卫生部门负责的,这有利于卫生部门对医疗费用进行总额控制,有助于改变医院行为。

  “一手托两家”推崇“镇江经验”

  据记者了解,镇江市是1994年起步的医疗保险“两江试点”城市之一。16年来,镇江市的医疗费用结算办法经历了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”,到现在的多种付费方式相结合的复合式结算办法5个阶段。

  “镇江经验”有别于其他地方医保的最大特点,是其“社保部门负责筹资、卫生部门负责支付”的管理体制。据了解,这一管理体制形成于1997年。当年,为了控制医疗费用的过快增长,确保医保基金收支平衡,镇江市实行了“总额控制、超支不补”的结算办法,并将医保基金的结算交给市卫生局,由市卫生局对医疗费用实施“总控”。

  镇江市政府副秘书长,卫生局党委书记、局长林枫在接受“微访谈”时,也强调了支付改革在镇江推进基本药物制度过程中的作用。他表示:“药品零差价只降低了价格,并没有形成医生降低医疗费用的动力,只有实行收付费制度改革,按人头付费、按病种收费,才能形成医院控制成本的动力,降费降价。医院要科学地实施绩效考核,让医生的行为方向一致。”

  在今年1月5日召开的2012年全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺就提出“一手托两家”管理体制。据记者了解,其基本含义是,医保基金支付与医疗服务实现一体化管理,即由一个部门既管医疗机构,又管医疗保障基金支付。

  诸多专家指出,中国目前的3项医保管理分散、成本高昂、效率低下,亟待整合。

  在“一手托两家”体制下,统一的部门明显改变了之前分散管理的本位主义和短期主义的弊端,其管理职责将更多地表现出全局性、长期性和协调性的特征,尤其是新农合制度在“一手托两家”的机制下取得了比较好的效果。

  江苏新农合先行,推进法制化建设

  无论是人保部还是卫生部,都强调了支付制度改革的作用。目前,以江苏省为代表的地区已经实现了“一手托两家”的基层支付制度改革,其保障能力相比以前有了较大的提高。

  以江苏省为例,全省各统筹地区在县级医院开展了按病种付费为主、按床日付费和按人头付费等相结合的综合支付方式改革,按病种付费的病种数达到20个以上,结算病人数达到住院病人总数的30%;在乡村积极推进门诊总额预付改革,实施改革的统筹地区数已达到37个。

  江苏省在推进支付方式改革过程中,坚持“兼顾多方利益、确保持续发展”的原则,努力做到支付方式改革机构和病种全覆盖,全面调控新农合总体费用水平。截至2011年10月底,江苏省有22个统筹地区的新农合住院次均费用实现负增长,住院次均费用增幅较上次控制在5%以内。

  积极地推行定点救治、总额结算和按临床路径管理的办法,既能确保救治对象最大程度受益,又能助推公立医院运行机制改革。目前,江苏省纳入重大疾病救治的病例数达到13,268例。

  在“镇江经验”的基础上,2011年3月,江苏省人大常委会审议通过《江苏省新型农村合作医疗条例》,并于2011年6月1日开始实施,为全省新农合事业健康发展提供了有力的法制保障。

  为建立新农合筹资动态增长机制,该条例规定由卫生部门主管新农合工作,并由政府承担新农合筹资的主要责任,筹资标准不低于本地区上一年农村居民人均收入的3%,其中个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%。卫生部门为了最大限度地保证参合群众的利益,规定新农合最高支付限额达到当地居民上一年度纯收入的8倍以上,当年基金结余率控制在10%以内、累计结余率控制在20%以内。在新模式下,江苏省新农合基金的筹款能力和支付能力都有所增强,农村居民的重大疾病救治有了法律保障。

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