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  医保支付方式改革,成为卫生部门、社保部门在“新医改”中博弈的焦点。

  作为全国医保改革试点,深受卫生部推崇的江苏镇江市医保支付模式,不仅开创了总额预付、人头点数法、弹性结算等支付办法,在管理模式上也别具一格:医保局的行政人事关系隶属于人保局(前者为后者的二级局),而其结算中心则挂在卫生局。

  “我们也想学习镇江模式”,上海市浦东新区医院管理中心副主任江一民表示,筹资和支付功能分设,既利于相互监督,也便于卫生系统真正成为资金和健康的双重“守门人”。

  然而,未来医保制度的并轨和支付方监管作用的发挥,都与卫生行政部门“一手托两家”(即医保支付与医疗服务)的管理模式存在冲突,医保的管理归口仍难定案。

  “一手托两家”

  2010年全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺就曾提出“一手托两家”管理体制,其蓝本正是镇江的改革。

  陈竺指出,其基本含义是:对医保基金支付与医疗服务实现一体化管理,即由一个部门既管医疗机构,又管医保基金支付。

  在“一手托两家”体制下,统一的部门明显改变了之前分散管理的本位主义和短期主义的弊端,其管理职责将更多地表现出全局性、长期性和协调性的特征。

  卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军日前表示,从国外经验来看,医保支付一般都由卫生部门管理,因为“只有掌握支付手段,才能调整医疗机构的行为”。

  江一民指出,由于卫生行政部门更了解医院的情况,医生作为专业人士也更懂得如何对症下药,因此医保基金的结算交给卫生系统显然更为合理。像镇江这种筹资与支付功能分设的管理体制,既利于监督又利于控费。

  江一民告诉记者,基层医疗机构担负着健康“守门人”的职责,如果有医保费用这一杠杆,可以更有效地推动预防保健、慢病管理等,从根本上节约医保基金。

  世界卫生组织(WHO)的研究为此提供了佐证:投入1元钱用于预防保健和健康管理,可以节约8元医疗

  成本。推行这方面的工作,显然卫生比人保部门更在行。

  据了解,上海浦东医管中心已经在全科医生家庭责任制试点中,着手探索按人头付费的管理模式,试点一年来净增病人8000人,其中7200人是和家庭医生签约的。

  “将来工作的主要方向就是慢病管理,控制费用。”江一民如是说。

  公正的“第三方”?

  事实上,这种功能分设的管理办法,与医保未来的改革方向亦有所冲突。

  2009年4月出台的新医改方案明确:“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

  镇江市一位二级医院的院长担心,医保结算中心由卫生局领导,恐怕在基金分配中会向市属医院倾斜,难以成为公正的“第三方”。

  而如果按照有关专家为国务院医改办所作的课题研究,医保结算中心未来将成为药品招标主体,则其支付功能归口卫生系统管理也不太顺畅。

  此外,既有的医保筹资方式和未来的制度并轨改革,也不尽支持上述镇江模式。人保部门掌握了资金量最大的城镇职工医保,以及新兴的城镇居民医保,卫生部门掌握的新农合虽然覆盖人数最多,但其筹资和保障水平都相当低下。

  对于数种医保制度的并轨问题,武汉大学社会保障研究中心教授王保真主张,在政府公共财政投入增强、企事业单位和个人筹资能力提高的前提下,在一个统筹地区内,应先创造条件横向合并,再逐步提高统筹层次。

  王保真指出,医保制度需要靠“大数法则”才能发挥抵御疾病经济风险的规模效应。

  在当前的情况下,如果经济发展快和城镇化率高,城镇人口多,则可将新农合整合到城镇居民医保制度中;若经济发展水平和城镇化率还较低,城镇人口也较少,则可将城镇居民医保制度整合到新农合制度中去。

  虽然从现在各地的实践来看,两种方向的整合都有,但随着经济社会发展水平的提高,可以预见未来占主流的应该是城镇职工或居民医保整合兼容新农合,则卫生系统的这部分职能势将弱化,把医保的支付功能交给卫生,未来可能重新面临这一问题。

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channelId 1 1 卫生部门欲接管医疗支付机构:“一手托两家” 1 作为全国医保改革试点,深受卫生部推崇的江苏镇江市医保支付模式,不仅开创了总额预付、人头点数法、弹性结算等支付办法,在管理模式上也别具一格:医保局的行政人事关系隶属于人保局(前者为后者的二级局),而其结算中心则挂在卫生局。