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来源:《医药经理人》作者:刘聪

  “中国的基本药物制度就像是一匹小马拉着一辆大车。”北京大学中国经济研究中心教授李玲曾如此评价我国正在实施的基本药物制度。

  现实的复杂远远超过政策的设计。众多期望集于一身的基本药物制度并非万能,因为地域、贫富、城乡的差距巨大,基本药物制度在执行过程中的一概而论、囫囵吞枣,必然导致最终在落实过程中出现冷热不均和消化不良。

  规则迟到

  “以药养医“的体制未变,被寄予厚望的基本药物制度似乎成了医改的一个突破口。不仅老百姓盼望通过基本药物目录的实施缓解看病贵,专家们也希望基本药物目录实施过程促进产业重组和商业洗牌。但同时基本药物牵扯的各方利益的平衡和各种权力的制衡亦不可忽视。

  经过漫长的等待,原本在4月应该出台的基本药物目录在推迟4个月后,才于2009年8月18日揭开盖头。

  卫生部等九部门联合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版),目录涵盖化学药品和生物制品、中成药以及中药饮片三大部分,共307个药品品种,自2009年9月21日起施行。

  然而,这千呼万唤得以出台的文件,仅仅只是搭建了关于基本药物目录制度的框架,给出的是方向性的实施指南。这不仅使得医药企业无法看得真切清楚,也给各地方相关部门的实施带了很大空间。

  这似乎也为之后实施过程中出现的错综复杂的问题定下了基调。有专家分析指出,其操作性由于没有后续配套措施的支撑而无法体现,也使得基本药物本应具有的制约、导向、管理、调控和分配等功能基本无法实现。

  由于各地区的医疗基础不同,基本药物目录实施不久,就出现了目录不能满足临床用药需求的问题。为此,增补方案启动,江苏率先增补,此后宁夏、湖北、浙江各地均根据各省(自治区、直辖市)的经济发展水平和疾病谱情况,不同程度地增加了基本药物的比例。一般经济较发达省市增加品种较多,例如重庆增补了338 种规格,广东省增加260 种。

  而在各地忙于增补基药品种之时,各地对于如何推进基本药物制度的实施却语焉不详。大部分地区只是笼统地表示要严格按照国家规定统一配备、使用基本药物。只有江苏等少数省(市、区)设计了运行方案和较为详细的措施。

  执行花样

  在历经云南定点模式、北京政府集中采购、宁夏三统一招标采购、广东四川以省为单位挂网限价以及上海闵行区网上集中采购等模式之后,被称为以“实施基本药物制度为切入点,在很多难点和关键环节上取得了突破”的安徽模式引发业内高度关注。

  2010 年12月9日,安徽模式正式得到了国务院办公厅公布的《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)的认可,意见中,安徽省基本药物招标工作中采用的“双信封”招标制度,在《指导意见》中受到推荐,“鼓励各地采用”。

  然而,自身还不成熟的安徽模式推向全国后,问题也被放大。由于双信封制中的经济技术标要求过低,基本上对企业起不到筛选作用,双信封制变成了单信封,“价格”成为惟一的招标标准。

  由于政绩心理,一些地方把降价变成了地方政府采购的惟一目标。有些省份甚至互相攀比。

  “唯低价是取”的政策导向也使得投机企业使出“偷工减料”的下策。在安徽省以低价中标之后,“普药大王”蜀中制药在SFDA的飞行检查中被发现在基本药物的生产过程出现问题,被收回了中药GMP证书。

  安徽模式的另一个亮点—“量价挂钩”也形同虚设。大多医药企业是按照参考采购量去定价投标,到头来却掉入“美丽的陷阱”,安徽省仅完成了参考采购额的1.14% 。

  落实注水

  2011年9月1日,国务院医改办宣称国家基本药物制度已经初步建立。

  但现实中,执行基本药物零差率销售后,基层医疗机构的运行费用补助迟迟不到位或不充足,基层医疗机构使用基本药物目录品种的积极性下降。据浙江省医药行业监测的数字显示,基本药物的采购和使用量没有如预期中变大,甚至不增反降。2009 年安徽省基层医疗机构基本药物日均采购额为383万元,到了2010 年上半年,这一数字变为271万元,而2010 年9月至2011年4月,日均采购额较之前再次下降了14 %。

  一边是使用上的不足,一边是质量堪忧。近日,SFDA在飞行检查中再次发现,一些基本药物生产企业出现不同程度的质量问题。

  此外,一些基本药物生产企业也由于利润过低而失去了生产积极性,廉价基本药物断供的新闻不断曝出。有报道显示,复方利血平的生产厂家日益减少;氟哌酸在上海也传来短缺的信息。

  之后,各方频频为制度漏洞打起补丁。对一些廉价的基本药物实行统一定价、定点生产再次被提了出来。然而,对于这类基药的品种和生产厂家的选择、价格的制定等在实操阶段尚有诸多难题。

  各地反映基药不够用的现象也越来越多,按照三年一调整的计划,日前,卫生部准备建立基本药物目录的合理动态调整机制。据卫生部官员介绍,目录将会是一个整体版,应该在品种的数量上、在剂型上会有所增加。

  国内药企在基药市场上的争夺打的都是价格的白刃战,而一直以来对基层市场不大感冒的外企在敏感到中国医药市场的巨大潜力和政策的风向标后开始虎视旦旦。不但积极开展其擅长的针对医生的专业培训,其针对患者开展的健康教育活动也独具特色。此外,外企也开始放下价格身段,以降价搏出位。

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