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  核心提示:妇产科临床医疗过程中过度医疗的涉及面广,如妇科检查有压痛,即使用抗生素,静脉滴注;宫颈“糜烂”的诊治过度;宫颈环形电切除术等,这需要整个妇产科领域一起来关注。

  过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为,包括过度检查、过度治疗(药物、手术、介入治疗)和过度护理等。过度医疗不能真正为患者提高诊治价值,只是徒然增加医疗资源耗费和对患者不利的诊治行为。

  小病大治,大病豪治,无病滥检查的过度诊疗行为,会对患者增加痛苦和经济负担,更会对生活质量或生殖健康造成影响;也可造成严重的医疗资源浪费;对年轻或低年资医生的培养产生误导;甚至违反医疗原则、规范,违反医生的医德和伦理道德。此现象妇产科临床诊疗过程中也不例外。妇产科临床医疗过程中过度医疗的涉及面广,如妇科检查有压痛,即使用抗生素,静脉滴注;宫颈“糜烂”的诊治过度;宫颈环形电切除术( loop electrosurgical excision procedure, LEEP)的扩大使用;子宫过度切除;不必要的卵巢切除;剖宫产术的滥用;阴道镜的不正规使用;宫颈癌筛查中的紊乱和相关治疗;TORCH[指一组病原体:弓形虫、其他、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒(T-Toxoplasma、O-Others、R-Rubella virus、C-Cytomegalovirus、Herpes simplex virus, TORCH)]的检查等诊治过程中均存在过度医疗问题,要求各级妇产科医生重视。

  以下为常见妇产科过度医疗问题重点。

  1 子宫颈“糜烂”的过度治疗

  许多单位滥用LEEP治疗“宫颈糜烂”,是十分令人担忧的事,如此过度治疗可造成宫颈粘连、宫颈分泌物减少、宫颈子宫内膜异位症、宫颈机能不全,日后妊娠易致流产、早产或宫颈局部长期不愈合,白带带血,甚至引起输卵管纤毛脱落等。

  只有对所谓“宫颈糜烂”者定期采用细胞学、HPV检测,必要时配合阴道镜的宫颈筛查,再决定是否真正需治疗,才是正确的选择。随便治疗所谓“宫颈糜烂”有悖医学伦理。宫颈“糜烂”本身不会变癌,只是宫颈外翻的柱状上皮外翻后其下的储备细胞逐步形成鳞状细胞的过程中,受HPV感染,且高危型HPV又长期持续存在,则有发生癌前病变或癌的可能。所以宫颈“糜烂”本身不是癌前病变或变癌,HPV才是其真正的元凶之一。因此,必须要正确对待“宫颈糜烂”,更应知晓“宫颈糜烂”的术语应予纠正,其与宫颈癌无关,治疗“宫颈糜烂”是错误的,更不能过度治疗。

  2 防止过度的子宫切除

  国内有许多医院包括大小不等的医院,随着诊疗水平提高和各种辅助检查器械的出现,以及腹腔镜的出现等,使疾病的诊断率上升,医务人员的导向性(手术指征的掌握、理解、资质、经验等),年轻医师的手术操练,经济利益的驱动,国内教材和实际临床工作中原子宫增大孕3个月大施行子宫切除术,现改为2个半月大即可施术等因素影响,导致子宫切除过度的现象不同程度存在,均应引以为戒。需考虑到对妇女的卵巢功能、性激素分泌、性功能、心理等的影响。

  3 切勿滥用LEEP术

  LEEP有严格指征(适应证),不能作为治疗宫颈炎、宫颈“糜烂”的手段,不能随便扩大适应证,更不能为获取经济效益,而不管妇女日后生殖健康,违反医疗原则和医德。然而在我国各地,尤其是民营医院和基层医院,甚至较大医院或大医院仍将LEEP术广泛用于治疗宫颈炎和宫颈“糜烂”(实际上述最多只需一般物理治疗即可),这是典型的过度医疗例证。所以医生应对宫颈炎、宫颈“糜烂”有足够的认识,更应坚持医疗原则,严格掌握LEEP适应证,恪守医疗道德,切勿对一般宫颈疾病滥用LEEP术。

  4 无医学指征的剖宫产

  我国剖宫产率升高的原因复杂,涉及体制、社会、媒体、医务人员、孕妇及家属、以及经济等诸多因素的影响,不一一赘述,但不可否认许多是属过度医疗行为,对母婴不利。要解决剖宫产的过度医疗是个系统工程,绝非单纯是医务人员的责任。医务人员有责任严格把关,但也要有政策、社会、行政、媒体、法律、经济、孕妇及家属等的支持,医院严格管理也是必不可少的重要一环。

  5 不规范的阴道镜检查和活检

  现今我国阴道镜已相当普及,县级医院均基本有此设备,但开展水平亟待正规和提高,人员素质要求甚重要,领导不能选用水平不达标人员充数。相当一部分医院仅热衷于拍摄彩色照片,无阴道镜的正规描述和诊断,以此告知患者,说明宫颈有病变,需治疗,即随便作物理治疗、LEEP或锥切甚至子宫切除,无严格指征,造成对宫颈疾病的过度医疗或诊断过度或遗漏,使疾病(或癌症)得不到应有的正确治疗又因无严格正规操作,造成后患。更有少数医德恶劣者将拍摄的宫颈彩色照片“移花接木,张冠李戴”,以此作为获取经济效益的手段,实是缺乏职业道德。

  所以阴道镜检查及诊治的资质认同,有关培训、考核,各卫生行政部门、各级医院应予认真重视,以防阴道镜诊治中的过度医疗及其对妇女造成的不良后果。

  6 宫颈癌筛查中的相关问题

  国内细胞学检查缺乏全国一致的质控程序和规范,细胞学工作未获重视,缺乏培训,所以漏诊、误诊较为严重,与国外相比尚有很大距离。若临床医师对宫颈癌筛查各项结果(细胞学、HPV-DNA、阴道镜)之间的相互关联、结果的识别、进一步处理等不熟悉,也均影响宫颈癌筛查质量,造成医疗过度或不足,均对患者不利。

  妇产科学领域内的“过度医疗”成因十分复杂,有医院“装备竞赛”、有“医疗防卫”、有“经济效益”、有“职业道德”、有“业务水平”、有“继续教育”、有“学术问题”、有“举证倒置”、有“人文修养”、有“管理体制”、有“政府政策”等多方面原因,妇产科同一学科中不同疾病诊治的过度医疗情况也不尽雷同,风险差异甚大,不能一概而论。只有加大医疗事业投入,加强医院管理,加强医务人员医德医风教育,加强相关法规制度建设,健全疾病诊治指南,建立质控,评估和管理制度体系,提高社会和文化建设,多管齐下,多策并举,标本兼治,才能真正防止过度医疗,造福人类。但作为医务人员应该不断加强业务学习,与时俱进,遵循“科学发展观”,不吃“老本”,同时加强医德医风学习,遵守法律法规等。也必须掌握相关学科的知识(病理学、细胞学、影像学等),合理检查;合理治疗,防止过度医疗,使医德双馨,做一个合格的医师,使现代医学技术更好地造福广大患者。

  (责任编辑:文慧)

  

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