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  作为天津市养老院中的首家医保单位,和平区劲松护养院招聘了一批有资质的医生和护士,24小时值班。上图为该院医护人员在为病人输液。  

  李世琦摄

  1“史上最严”的本次整治行动设置了“硬杠杠”,严格控制抗菌药物品规数量,半数抗菌药物被“逐出”医院

  家住成都市武侯区小学路的高先生咽喉肿痛,就近到华西医院开一包“头孢他美酯”,没想到却被告知此药“没货”。“这种常用消炎药怎么会没货?”他很纳闷。

  普通患者并不知道,自全国抗菌药物临床应用专项整治活动以来,几乎半数抗菌药物被“逐出”了医院。

  以抗生素为代表的抗菌药物,目前是临床使用最为广泛的药物。从2004年起,我国出台了《抗菌药物临床应用指导原则》。7年过去了,尽管多次下发通知,指导效果并不明显。相反,超级细菌、耐多药菌不断出现。资料显示,全国抗生素人均年消费量138克左右,而美国仅13克。我国住院患者中,抗生素的使用率高达70%,其中外科患者比例高达97%。

  “今天不采取行动,明天就无药可用”。今年4月,卫生部公布《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》。4月18日下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,目前出台第二版的《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》。此次整治对抗菌药物使用“限品种、限用量、限级别”,被业内人士称为“史上最严”的抗菌药物临床应用整治行动。

  此次整治行动设置了“硬杠杠”,严格控制抗菌药物品规数量。三级医院的抗菌药物品种被压缩到50种,二级医院只有35种。三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。记者采访中发现,以前三级医院临床常用的抗菌药种类在100种左右,二级医院也有70—80种,整治新规意味着这些抗菌药物近一半将被清退。

  四川华西医院对目前临床使用的88种抗菌药物进行梳理,一举砍掉38个。医院药剂科副主任徐挺告诉记者,主要依据是华西医院耐药性实验结果。即使是保留下来的品种,如果在重症监护病房对3种细菌产生了耐药性、在普通病房对6种细菌产生了耐药性,就是当然的出局者。另外,医院还充分考虑到药品安全性、疗效、性价比以及国家基本药物等有关因素,科学制定了标准。

  华西医院副院长程南生强调,医院抗菌药物临床应用管理是长效机制和动态过程。“出局”的抗菌药并非因质量问题,被保留下来的品种也绝非 “一劳永逸”。如果在未来的临床实践和药物耐药实验中,使用品种产生的耐药性达到上述标准,同样不可避免“出局”。

  北京天坛医院副院长周建新说,清退或者更换的抗菌药物品种,原则上6个月内不得重新进入医院药物采购供应目录。而对于新引进的抗菌药物品种,需由临床科室提交申请报告,经药剂科、采购部等部门同意遴选后,由医院抗菌药物管理工作组70%以上成员同意后,提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经2/3以上委员审核同意方可采购供应目录。

  刚接到新版管理办法时,面对乙类手术切口预防使用抗菌药物的硬性指标,许多医疗机构感到“这几乎是个不可能完成的任务”。在逐个研究新版管理办法中的数据后,周建新说,医院找到把抗生素降下来的“切入点”,在强调使用时限的基础上加强规范使用,双管齐下,降低抗菌药物使用率。

  2“抗生素能不开就不开”。医院实行抗菌药物处方专项点评制度,对点评不合格的医师进行点名批评并给予经济处罚,严重者取消处方权甚至暂停执业

  24岁的小段因为腹部疼痛和排尿不便,到广东东莞一家二级医院外科就诊。经医院检查,小段右侧输尿管下段有结石。主治医生开了一个连续4天治疗的处方:每天2支盐酸头孢甲肟(1克/支);每天服用4粒坦洛新缓释胶囊;每天2次服用双氯芬酸钠肠溶片;每天3次服用叶金排石胶囊。经处方点评:“病人并没有细菌感染的指证,却连续用了4天的抗菌类药物没必要。”主治医生被责令限期整改,交纳罚款。主治医生踩到的是“滥用抗菌类药物”的雷区。

  卫生部医政司有关负责人介绍说,为管住医生滥用抗菌药物,医院实行抗菌药物处方专项点评制度,对点评不合格的医师进行点名批评并给予经济处罚,严重者取消处方权甚至暂停执业。对使用量和使用金额异常增长的抗菌药物,给予警示甚至进行清退。江苏省人民医院根据处方金额,给予处方点评不合格的医师每张处方200—400元经济处罚。8月份有一名医师处罚19000元,并被责令暂停执业。

  “能吃药就不打针,能打针就不输液。这应该是医生开处方遵循的基本准则。现在要加上一句抗生素能不开就不开。”华西医院甲状腺乳腺外科主任朱精强教授说。医生使用抗生素的流程是:“该不该”,有没有符合使用抗生素的指标;“用不用”,是否属于清洁性伤口预防性用药;“查不查”,对患者的抗生素使用量超量没有;“停不停”,手术后24小时,护士就会问医生抗生素停不停。

  华西医院的医生慎用抗菌药物,源于医院制定的一条名为“贵医生排名榜制度”。医院利用信息系统,每月对合理使用抗菌药物的10名医师,向全院公示表扬;对于不合理使用的前10名医师,就是所谓的“贵医生”——开抗菌药物大处方的医生,在全院范围内进行通报。

  对于这些“贵医生”,副院长还要请他们“喝咖啡”。对于抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师,提出警告并进行诫勉谈话,限制其特殊使用级和限制使用抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2次以上超常且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。直到参加抗菌药物合理使用班,并组织考试,合格后再行恢复处方权。 

  11月2日,四川大学华西医院的一位主任医师出诊时,遇到前所未有的尴尬。他给患者开处方时,连最常用的、非限制使用的抗菌药都开不出来。他当即给医院医疗质量管理科科长陈敏打电话询问原因。陈敏耐心地向他解释,医院规定,凡使用抗菌药物,必须参加培训考试。由于他前一段时间出国讲学,没赶上医院的抗菌药物使用统一培训考试。所以,只有培训合格,才能拥有抗菌药物的处方权。

  周建新说,医院将抗菌药物的处方权分配给不同级别的医生,同时限制抗菌药物处方权,将抗菌药物分为非限定使用、限定使用与特殊使用三个级别。普通医生只能开非限定使用药,以基本药物和基本医疗保险的抗菌药物品种为主;主治医生可以开限定使用药;副主任医师以上才可以用特殊使用药物。

  华西医院院长石应康认为,滥用抗菌药物,受危害最大、最早的人群就是医务人员本身。他们天天接触抗菌药物,一旦感染后,首先将面临无药可用的危险境地。因此,合理使用抗菌药既是对医务人员执业行为的规范,也是对他们职业生涯和生命健康的爱护。

  3目前国内抗菌药物品种数量达到限定范围,品种结构较为合理。但要彻底解决抗生素滥用,还须进一步在机制上消除“以药养医”

  卫生部副部长马晓伟指出,全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展半年来,抗菌药物品种数量达到限定范围,品种结构较为合理。绝大多数医院完成了抗菌药物品种清理工作;大多数医院抗菌药使用率和使用强度下降明显;清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范,少数医院预防用药率已经控制在30%以内。

  目前,我国有6000多家药厂,生产各类抗菌药物1000多个品种、数万个产品。来自中国医药工业信息中心的统计显示,从2002年到2010年,抗菌药物购药金额在整个医药市场中占比为25.09%,远远超过其他品类药物。记者对部分药店使用抗生素的情况进行调查发现,在销售抗生素类药品时,部分药店缺乏自律,甚至随意售卖。

  北京大学曾作过一项调查,发现三甲医院的抗菌药物合理应用比例为44.6%,二甲医院则为38%,基层医院和社区卫生服务机构的合理利用率更低。越是基层的医院,不合理使用抗菌药物越严重。

  “很多病人一来我们医院,就已经耐药了,不得不用高级别的抗菌药。”华西医院呼吸与危重症医学科副主任梁宗安说。一个来自县城的病人发热,医生用了5种三代头孢,入院检查就是感染的耐药菌。乡镇或者县级医院不问病情,也不管是细菌或者病毒感染,一味地选用高级的抗菌药物。一旦出现了耐药性,他们可以将问题上交。到三级医院也没法对付的时候,那真是无药可医了。

  卫生部合理用药监测办公室专家孙忠实教授指出,国内使用抗菌药有三大误区:适应证掌握不严格;频繁更换;不及时停药。在国外,肺炎患者使用抗菌药后,只要临床症状好转,医生就会停药。但在国内一些医院,非要等到X光片提示病灶完全消除才停药。这样就使患者过长时间地接触抗菌药,不仅容易令细菌产生耐药性,还会导致医疗费上升。

  针对抗菌药物使用与“以药养医”的关系,北京大学开展了专门的研究,在北京、山东、湖北、宁夏、四川分别选择了1所二级医院和1所三级医院,采用回顾性调查的方法,分析了这10所医院的门诊和住院病人的病历,发现抗生素滥用与“以药养医”的机制密切相关。

  马晓伟表示,要将抗菌药物临床应用专项整治活动作为推进公立医院改革的重要切入点,进一步规范医疗行为,强化医疗质量安全意识;进一步提升医院管理水平,努力控制医疗费用不合理增长;推动激励机制和补偿机制改革,调动医务人员积极性。

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