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  2008年6月3日,四川绵竹地震灾区遵道镇。北京志愿者兽医刘朗在村民的协助下为流浪狗打疫苗。本报资料图片 郭铁流 摄

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  世界卫生组织推荐的狂犬病防治办法——“十日观察法”,在国内遇到瓶颈。

  犬只数量庞大、免疫率低、管理不善等因素都是“十日观察法”的障碍。

  被狗咬伤后,中国通行的办法还是清洗伤口,尽快打疫苗。中国也保持着世界最高的人用狂犬疫苗使用份额。

  9月26日,卫生部疾控部门负责人称,到2015年,中国狂犬病报告病例数要下降50%。

  然而,犬只管理,尤其是流浪犬的管理仍任重道远。

  9月27日,世界狂犬病日前一天,十多名狂犬病权威专家争论着一个看似常识的问题。

  “被狗咬伤,应怎么办?”

  有专家说,应赶紧打疫苗。对这种死亡率100%的传染病,大多数人也都会如此回答。

  但是,武汉生物制品研究所研究员严家新提出,要进行“十日观察法”。

  他说,被咬伤后可边打疫苗,边观察。咬人的犬十天后还健康没有发作狂犬病,被咬者就可不用再打剩下的几针。

  这种防治狂犬病的方法并非严家新首创。2005年,世卫组织发布报告就认可这种方法。

  但是,卫生部疾控局有关负责人说,根据国情,目前行之有效的防控措施还是给人接种疫苗。没有70%以上的犬免疫,要推行“十日观察法”不现实。

  据了解,中国已进入狂犬病防控节点。要使狂犬病人数下降,其关键仍在于改善犬只免疫现状。

  狂犬病多发农村

  地坛医院今年接诊8例狂犬病病例,几乎都来自河北农村

  地坛医院医生田地仍记得林浩来时的样子。

  去年9月的一个凌晨,下着大雨。

  “他裹着个被子。”田地说,进了屋,放下被子,他好像就没事儿了。

  当时林浩尽量让自己镇静,但仍然透着一股不由自主的兴奋和躁动。之前裹着被子,是因为有点恐水。

  在入院的十天时间里,林浩恐水、怕光的狂犬病临床表现也越发明显。

  田地知道,坐在他面前的20岁的生命,已失去任何可以挽救的机会。

  “只要被确诊,就等于判了死刑。”9月27日中午,地坛医院感染二科主任陈志海说。

  据介绍,早期狂犬病人症状并不明显,躁动型的病人能几天几夜不睡觉。他们身体燥热、亢奋,一直说话,仔细听,他们都有意识,而且逻辑清楚。

  但是慢慢的,病人开始分泌特别多的唾液,咽不下去,开始随处吐,“有一名病人,家属给他擦唾液,一晚上用了好几卷卫生纸。”

  陈志海说,他们随后显出怕光、怕水、怕风,甚至开关门的风,都会把病人吓得一哆嗦。直到最后,病人因呼吸中枢麻痹或衰竭而亡。

  “医院也做不了什么。”打镇静剂,上呼吸机,但是更多时候,尤其是外地患者,一旦确诊,家属直接就把病人领回家,只能等死。

  这就是狂犬病,目前死亡率为100%的人畜共患病。

  中国每年有2000多人被狂犬病夺去生命。死亡数字始终处于各类传染病死亡报告数的前三位。

  据北京市卫生信息网显示,今年截至7月,北京市共有4人因狂犬病死亡。

  连续5年,北京每年狂犬病报告数维持在10例以内,而且都是散发。在2005年之前,北京曾保持了11年没有狂犬病例的纪录。

  这些散发病例中,既有外地到北京的务工者,也有北京市本地居民,两者基本各占一半。

  “来我们这里就诊的狂犬病病人,多数是农民。” 田地说。今年至今,地坛医院接诊8例狂犬病病例,几乎都来自河北农村。

  《中国狂犬病防治现状》分析,从人群分布上看,农村地区病例较多,男性病例较多,15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。

  另据公开数据显示,我国大部分地区的犬、猫免疫率低,农村地区犬只免疫率仅为10%,猫则几乎没有进行过免疫,形成不了免疫屏障。

  “十日观察法”水土不服

  动物咬人后十天仍健康,人排除感染可能;此方法遭到多方质疑

  按照卫生部印发的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》要求,如果被咬伤或者抓伤出血(Ⅲ级暴露),就应当“立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂,随后接种狂犬病疫苗。”

  这是目前预防狂犬病最权威的做法。

  但据统计,只有10%的咬伤出血病例,会选择注射狂犬病被动免疫制剂。

  “价格高是非常重要的原因。”北京大学人民医院急诊外科主任王传林说。

  以较为安全的被动免疫制剂——免疫球蛋白为例,每十公斤体重需要接种一支,而每支的价格超过了250元,以一个60公斤的成年人计算,一次注射,至少要1500元,且要自费。

  目前北京使用的国产狂犬疫苗,一针价格接近50元,全程接种需要5针,即250元。

  这样算下来,一人被咬后,需要花费1700元以上。

  据数据显示,中国每年狂犬病疫苗使用量约为1200万至1500万人份,年直接费用约为35亿至50亿元。中国使用了超过全球80%的狂犬疫苗份额。

  另据《中国狂犬病防治现状》描述,除了部分人忽视预防外,还有部分人,被猫狗抓舔后,就立即打疫苗,但仍还担心、忧虑,最后发展成强迫症和“狂犬癔症”。

  严家新说,狂犬病的潜伏期是流传至今的谬误。

  “其实被证实的最长记录只有6年。”好狗好猫流浪狗义工团志愿者雀雀说。

  在一线进行狂犬病接诊救治的陈志海说,绝大多数病人在被病狗咬伤后,如果不做处理,发病期很少有超过六个月的病人。

  据王传林推测,目前接种疫苗的1200万-1500万人中,有可能95%以上的人是在“陪打”。但是目前在没有办法判断哪些病例是被病犬咬伤的情况下,这种“陪打”也实属无奈。

  9月27日,严家新提出,应早日在中国推行“十日观察法”,这是减轻被咬者打疫苗负担,以及消除误区的有效途径。

  世界卫生组织在2005年发布的《狂犬病专家磋商会首篇报告》中说,如果动物在10天的观察期内,仍然保持健康,或经技术证实动物为狂犬病阴性,则可以终止治疗。其理论的前提是,健康犬并不传播病毒,得狂犬病的犬出现临床症状10天内会死亡。

  但是在9月27日的研讨会上,严家新的建议,立即遭到现场一些专家和医疗疾控人士的反对。

  反对之声多集中在,“十日观察法没错,但在中国目前的国情下,并不可行。”

  9月26日,上述卫生部负责人说,目前实行“十日观察法”有难度。特别是农村,有时候甚至都找不到咬人的犬。

  这位负责人说,与发达国家不同,中国的狗群免疫率很低,仅10%的狗接受免疫。如果在观察期间出事,谁也负不起责任。

  在诸多不确定因素下,记者了解到的消息是,在卫生部即将发布的有关被犬咬伤后规范化处理的流程图中,“十日观察法”或仍然不会被采纳。

  打死疯狗的无奈

  北京每年20万人被咬抓伤,疾控部门每个病例都监控不可能完成

  今年4月2日,北京丰台区的老方到通州一安置房工地工作,蹲下去逗一只流浪狗,被咬到上唇。

  4月22日,老方被送到北京佑安医院,当时医生注意到他嘴角上淡淡的伤痕。这个部位接近中枢神经,感染狂犬病风险很大。

  送医之前,老方接种了狂犬疫苗。但他没有注射免疫球蛋白(一种可以迅速产生抗体的被动免疫制剂,价格偏高)。

  “人去的特别快。”北京佑安医院的一名大夫回忆,凌晨送来的,早上6点多,呼吸心跳都没了。

  老方是今年北京4例狂犬病例之一。

  他的信息上报至传染病直报系统,居住地和工作地的卫生疾控部门,对这起狗伤人致死事件开展流行病学调查。

  “4月22日,区卫生局接到市疾病预防控制中心电话,当天,就责成区疾控中心赶赴现场进行调查核实。”9月30日,通州区卫生局称。

  根据通州区卫生局的调查,老方工作地负责安全的杨经理说,这只流浪犬已经在咬伤老方的第二天被打死,并由公司人员将狗拉到大兴魏善庄,消毒后深埋。

  病犬咬伤人后,被打死的案例非常多。

  地坛医院的医生田地说,她接诊的绝大部分狂犬病病例,无论是流浪犬还是家养的狗,在发现狂犬病之后都会被打死。

  同样的现象,在佑安医院的医生的接诊病例中,也经常遇到。

  “在狂犬病病例中经常会把伤人的犬打死,这还怎么进行十日观察?”在9月27日的讨论会上,一名来自医疗系统的传染病专家说。

  “十日观察法”在中国遭遇另一个现实问题是,谁负责观察咬人的狗。

  北京市疾控系统一位人士说,2008年,有一只狗咬了十个人,当时想把狗抓起来观察有无狂犬病症状。当时四五个人追这一条狗,把它截进了院子里,“最后有人上了房顶,有人堵住院子,才把狗捉住。”

  她说,当时希望公安去做,但是公安部门说,他们不是抓狗队。

  在9月27日的讨论会上,有人提出,“十日观察由疾控部门来做。”

  此话一出,立刻引来反对之声。

  北京市疾控中心有关人士透露,北京每年约有20万人到狂犬病门诊进行疫苗接种。

  每天到北京大学人民医院急诊接种狂犬疫苗就有数十例,“这么大的门诊量,医生一个一个通知疾控去观察狗?这根本不可能完成。”北京大学人民医院急诊外科主任王传林说。

  同样,这近20万的犬只观察量,即使留给兽医去做,也是一个极其庞大的数字。

  流浪狗管控难题

  防控狂犬病首要管住犬只,而多头管理致流浪犬遭管控盲区

  “中国犬只的免疫水平如何,我们是不清楚的。”北京市疾控中心一名人士说,“十日观察法”是在70%的犬实行免疫的基础上实施的,而中国狂犬病防控首先要解决的还是源头——犬只免疫的问题。

  10月6日,住在通州区台湖镇次二村附近的刘大爷正在路边等车。他的身后是一片刚竣工的安居房。

  老方,就是在次二村的工地上,被流浪狗咬伤。

  “多!特别多!”说起周边的流浪狗,刘大爷一边摆手,一边把头扭向一旁,“你往村里走,到处都是。”

  这是北京一片典型的城乡结合部,周边有大片工地,并且人口密集。

  即是在次二村最繁华的街道上,仍有七八只狗随处乱跑,半敞口的垃圾箱外,还有两只土狗在大嚼剩餐。

  村委会的值班人员不愿意多谈预防狂犬病的情况。他只是说,每年四五月份,会动员村民去给狗接种疫苗。

  “街边儿的狗,根本没人管。”一位在遛狗的大姐说,就是家养的狗,也没人催去打疫苗。

  在北京,没有接受疫苗免疫的犬并无确切数字。

  北京市农业局局长赵根武向市人大常委会作专项报告时说,目前,北京登记犬数量已达95万只,尚有100万只左右没有进行登记。

  上述北京疾控中心人士说,近年发生于北京的狂犬病例,没有一只狗接受过狂犬疫苗免疫。

  “十年前我们就说,狂犬病每年死亡2000多例的数字动不了了。”十年过去了,严家新的预言成真。

  他认为,卫生部的工作已经做到头,而要管理犬只,仅靠卫生疾控部门还远远不够。

  9月26日,东城区某社区的一位民警说,公安部门也不可能天天上街收容流浪犬,国内一些城市掀起打狗行动,引起社会谴责,他们的压力也很大。

  而要把狗管起来,是个复杂的过程。

  9月27日,卫生部疾控局召集国内权威的狂犬病专家,主要听取他们对狂犬病防控规划纲要的意见。

  这份仍在讨论的纲要提出,2015年,狂犬病报告病例数要下降50%。同时,讨论稿还建议成立由14个部门联合组成的狂犬病相关的工作机制。

  另据权威人士透露,卫生部、农业部协调,犬只的免疫有望纳入农业部的“十二五”规划,这一规划,最近将上报国务院。

  “2015年转眼就到,即使写进规划,还是要看成效。”一位不愿透露姓名的狂犬病专家说。

  (文中狂犬病患者使用化名)

  世界卫生组织推荐的接触后预防狂犬病措施

  与疑似携带狂犬病毒的动物接触程度

  I级:触摸或饲喂动物,动物舔触处的皮肤完整(即无暴露);接触后措施:不用采取措施

  II级:动物轻咬裸露皮肤,或无出血的轻微抓伤或擦伤;接触后措施:立即接种疫苗和对伤口进行局部处理

  III级:一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤,动物舔触处的皮肤有破损;动物舔触处的粘膜被唾液污染,或暴露于蝙蝠。接触后措施:立即接种疫苗和注射抗狂犬病免疫球蛋白;并对伤口进行局部处理

  注:如果经适当的实验室检查证明可疑动物未患狂犬病,或如果家养犬或猫,经过10天观察期仍然健康,则可终止暴露后预防。

  决定是否开始进行暴露后预防需要考虑的因素包括暴露动物是否患狂犬病、暴露等级(Ⅰ-Ⅲ级)、动物的临床特征以及是否能对动物进行观察和实验室检查等。

  在发展中国家,在决定是否采取预防措施时不应孤立考虑疑似动物的免疫接种状况。

  本报记者 吴鹏 北京报道

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