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朱幼棣(学者、作家,国务院研究室社会发展司前司长,现为中国扶贫协会副会长、中国医药企业管理协会顾问)

   公立医院改革是当下医改中最难的。

   难在什么地方?公立医院多,占医疗卫生资源的90%左右。即中国的医生、护士、医务技术人员等,绝大多数在公立医院中从业。医疗服务问题多多:以药养医、过度检查过度治疗,还有高收费、乱收费,以及药品销售的回扣、医生的处方费等等。群众的“看病难、看病贵”更是直接体现在公立医院,特别是在城市公立大医院的就医看病上。

   国家对医疗卫生,特别是公立医院投入不足,似乎是造成这一切的根源。言者振振有词:又不给钱,还让不让医院生存,还让不让人活?

   我国财政对医疗卫生的投入,大致可分为3个部分:一是对公共卫生事业的经费、科研经费的投入;二是对城镇职工医保、公费医疗,包括新农合和城镇居民基本医保的补助;三是对公立医疗机构的补助。这三者合起来说是大卫生的概念。平心而论,前两者大体上是有保证的,而对公立医院的补助则明显不足。

   中国的公立医院体系是世界上最庞大的,几乎垄断了从高端、专科到综合医院、基层医疗卫生服务的所有领域。于是,这就成了一个解不开的结:即使再增加医疗卫生的投入,也不可能把公立医院的一切费用给包下来。况且,中央和地方财政“分灶吃饭”,如果不是中央财政全额拨款或转移支付的话,中西部地区的地方财政未必能足额拿出这笔钱;而东部省市虽然经济发达,但基本上没有中央财政拨款,地方的债务也不轻,在医院的体制机制改革前,他们也不想把公立医院费用全部给包下来。

   由此,公立医院改革的悖理出现了:在政府先拿钱,还是医院先改革的困境面前,看起来“山重水复疑无路”了。

   应当看到,医疗服务市场与30年前已经大不同。医疗服务的需求是有层次的,这和医院民营或公立无关——只涉及医院的定位及服务方向。多层次、多样化服务中走得最远的,恰恰是公立医院。从低层民众,到白领高管老板,对医疗的需求各不相同,再加上疾患各异,且有很大的“个人性”,回到从前已不可能。医疗卫生服务具有一定的公益性,要讲求公平的原则,政府要做的事情应该是雪中送炭,而非锦上添花。

   所以,改革财政投入的前提或者说关键,是对现行的公立医院实行分类。从事高端或专科医疗服务的公立医院,如口腔医院、肿瘤医院等,财政基本上可以停止补助;地区性的综合医院,也应压缩财政的拨款,改由医保实行预付费制,以保证基本运营的费用。政府的财政要向补助基层卫生机构倾斜——这大体就是胡锦涛总书记在十七大报告中提出的“营利与非营利”分开。但具体到医院,可能要繁复一些。因为即使营利性医院,其急诊室也应该是非营利的。非营利性医院,也有营利的科室。但这些应当无妨医院的分类改革。一分类,财政投入的钱,就不会显得那么窘迫了。

   其实这在思想认识上要有几个转变:一是要突破“三甲”、二级医院之类按经营规模划分的评级标准。营利性医院并不那么可怕,医院营利并非暴利,同样也具有公益性。二是要建立现代医院制度,建立现代医院运营机制,其中对公立医院的放权是必需的。多方吸收社会资本办医,解决医院投资不足的问题。越是大医院、好医院,实际上越不缺钱,也不难吸收社会的投资,何必眼睛只看着政府拿不出多少银两的钱袋子呢?唯有放开,才能提高中国医院整体的管理水平,只有通过有序的竞争,才能提高服务质量和水平。

   小桃微雨,无赖杨花,均是春色。如果不分类,就无法适应医疗服务市场日益多元化、多样化的需求;如果不分类,财政对公立医院和医疗服务体系投入的边际就无法界定;如果不分类,就不可能有舍有保,规范不同级别、不同服务对象医疗机构之间的无序竞争。纵观我国30多年来的改革,有分有合,大抵“分”字贯穿了农村和城市改革的全过程,“分开”贯穿了政事、政企、科技、文化等各个领域改革的全过程。医疗卫生体制能够例外吗?

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channelId 1 1 朱幼棣:对公立医院实行分类是财政投入关键 1 难在什么地方?公立医院多,占医疗卫生资源的90%左右。即中国的医生、护士、医务技术人员等,绝大多数在公立医院中从业。医疗服务问题多多:以药养医、过度检查过度治疗,还有高收费、乱收费,以及药品销售的回扣、医生的处方费等等。