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  编者按:全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师杨牧祥教授,从事医、教、研至今近五十载,理论功底坚实,学术造诣深厚,临床经验丰富,擅于舌诊,长于内科,尤擅治咳喘病、慢性胃病、心脑血管病、高脂血症、脂肪肝、痤疮等疑难杂病,法严、方活、效著。其学生于文涛和史奎竹总结并详析了跟师所见十则医案,本版今起将陆续刊出。   

  张某,男,66岁,已婚,2009年7月12日初诊。患者午后低热月余,体温在37.5°C~38°C之间,曾在某医院诊为不明原因发热。治疗一周未见改善,故前来就诊。就诊时该患头胀昏沉,口中黏腻,胸脘痞闷,纳呆食少,汗出乏力,身热不解,伴见阵咳,咳痰不爽,大便不畅,舌淡红,苔黄腻,脉细而滑。体温37.8°C,血常规:白细胞9.5×109/L;肿瘤4项(AFP、CEA、SF、β2-MG)均属正常范围,类风湿因子、结核菌素试验均为阴性。中医辨证为湿郁发热,治以宣畅气机,清利湿热。予三仁汤加减,处方:炒杏仁10克,桔梗10克,白蔻仁10克(后下),清半夏10克,厚朴10克,生薏苡仁15克,通草10克,竹叶10克。日1剂,水煎服,分2次温服,7剂。嘱患者忌食辛辣生冷油腻之物。

  7月19日二诊:药后体温降至37.3°C,咳痰已减,黄厚腻苔渐消,但仍脘腹胀闷,食欲不振,考虑湿热未尽,上方加苍术10克,砂仁10克(后下),继服7剂,服法同前。

  7月26日三诊:低热已退,咳平痰净,饮食如常,舌淡红苔白,脉转缓和。一周后复查体温正常。

  按:本例患者年高体弱,脾失运化,病于长夏,暑湿当令。薛生白云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿遏热伏,故见长期低热不退,汗出而热不解;湿聚生痰,痰湿蕴郁于肺,肺失宣肃,因而咳痰不爽;湿热蕴结中焦,脾胃运化失常,故纳呆食少;湿性黏腻重着,气机受阻,故见头胀昏沉,口中黏腻,胸脘痞闷;苔黄厚腻,脉细而滑,大便不畅,为湿热郁阻之征象。

  三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设,该方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组合而成,旨在宣畅气机,清利湿热。方中杏仁、桔梗轻开肺气,宣畅上焦以化湿;白蔻仁、清半夏、厚朴行气宽中以祛湿,治在中焦;生薏仁甘淡渗湿于下,治在下焦。方中三仁意在宣上、畅中、渗下,使湿邪从三焦分消;所谓“辛开肺气宣达于上,芳香燥湿和降于中,甘淡渗湿利窍于下”,有三焦同治之妙,杨牧祥老师在方中酌加通草、竹叶以助清利湿热。诸药相伍,冀其湿开热透,低热自退。

  三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温之首剂,治疗湿温初起及暑温夹湿,症见头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡者。临证时,杨牧祥老师抓住舌苔腻滞和排便不畅作为运用三仁汤的主要依据,认为舌象乃脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映,而病理舌苔由胃气夹邪气上泛而成,湿邪滞阻,气机不展,则舌苔腻滞不化,并多兼口中黏腻不爽之感。同时湿邪内阻,多着中州,故以便质是否干硬,察其有热无热,以排便感是否畅爽,辨其有湿无湿。故察湿热之征,当参以大便。

  中医学认为,湿为阴邪,其性黏腻,热为阳邪,易耗气伤津,湿热相结,尤难散解。因此湿郁发热的治疗,用药既不可辛燥太过,又不可苦寒直折,正如吴菊通所谓“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,故有湿热初起有忌发汗、攻下、滋阴之说。本例湿郁发热患者,运用三仁汤宣上、畅中、渗下,使湿热之邪分消走泄,湿除热清,而病告痊愈。

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channelId 1 1 不明原因低热案 1 全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师杨牧祥教授,从事医、教、研至今近五十载,理论功底坚实,学术造诣深厚,临床经验丰富,擅于舌诊,长于内科,尤擅治咳喘病、慢性胃病、心脑血管病、高脂血症、脂肪肝、痤疮等疑难杂病,法严、方活、效著。其学生于文涛和史奎竹总结并详析了跟师所见十则医案,本版今起将陆续刊出。