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   总结经验 提高认识

   扎实推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作

   陈竺

   在中国共产党成立90周年之际,我们在江苏省江阴市召开推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作会议,主要目的是贯彻落实2011年度医改重点工作任务,总结一年来各地开展儿童白血病、先心病医疗保障试点工作经验,研究完善政策,全面推开提高儿童两病医疗保障水平工作,并扩大试点病种范围,扎扎实实推进农村大病保障试点工作,以实际行动庆祝党的90华诞。

   首先,感谢江苏省政府对我们这次会议召开给予的大力支持。刚才,我听了几个省、区和南京市儿童医院的介绍,很受鼓舞,他们的这些做法、经验对我们做好下一步工作有很好的参考借鉴意义。下面,我再讲三点意见:

   一、充分肯定提高农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平试点工作取得的成绩

   (一)试点工作快速启动并顺利推开,儿童先心病、白血病救治工作取得了明显成效。

   2010年6月,卫生部和民政部联合下发了《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》,并在湖南长沙和四川成都分别召开会议,进行试点动员和工作部署。会后,各地反应迅速、行动积极,在两个月内,就有超过一半的省份出台了本省的实施方案,确定了试点地区、补偿方案以及承担相应救治任务的定点医院。至2010年底,全国已有4329名参合患儿得到救治,其中先心病患儿3844名、白血病患儿485名。今年1-4月份,又新增救治患儿4730名,其中先心病患儿4254名,白血病患儿476名。最近几个月,有关工作进度还在进一步加快,很多由于费用原因一直未曾就医的患儿也得到了有效救治。试点工作对两类儿童大病的保障取得明显成效,赢得了社会的广泛认同和赞誉,把党中央、国务院对民生问题的关心,切实转化成了人民群众的健康实惠。

   (二)试点工作运行机制初步形成,在探索利用有限资金解决部分重大疾病保障问题上迈出了关键一步。

   在试点工作实施过程中,各级特别是试点地区的卫生、民政、财政等部门以及新农合经办机构和定点医疗机构密切合作,本着共同维护患者健康权益的最高目标,在充分沟通协商的基础上,按照国家统一的政策框架,根据各地实际情况,建立了一套由新农合、医疗救助提供主要资金支持、个人适当付费、经办机构管理、定点医院提供医疗服务的试点工作运行机制,实现了试点工作的集约化管理,用较少的资金,提高了众多先心病和白血病患儿的保障水平,显著减轻了患儿家庭的经济负担,达到了预期的政策效果。截至2011年4月30日,新农合用于儿童大病补偿的资金约为1.11亿元,医疗救助累计补助约1835.5万元,两项资金共计1.29亿元,在个人支付不到20%医疗费用的情况下,9059名先心病、白血病儿童获得了及时有效的救治,资金使用效益是极其可观的。相对于试点前,患儿家庭个人支付的费用降低了60%,群众医疗负担大幅减轻,老百姓得到了实实在在的健康收益。

   (三)试点工作发挥了医疗服务和医疗保障统筹管理的优势,对扎实推进医药卫生综合改革起到较好的示范作用。

   儿童两病试点工作尽管覆盖病种有限,却充分发挥卫生部门统筹管理医疗保障、医疗服务的体制优势,通过加强综合管理,将行业监管、专业指导和新农合支付方式改革紧密结合,并要求定点医疗机构对试点病种实行临床路径管理、标准化诊疗,规范了医疗服务行为。特别是通过实行按病种限额付费的支付方式,使医疗机构必须通过提高服务效率、降低医疗成本来保证收支平衡,转变了医疗机构的运行机制,使其从不合理的激励机制、经济利益链条中摆脱出来,有效控制了医疗费用不合理增长。医疗机构在保证收支平衡的同时也产出了更好的社会效益,实现了降低费用和促进发展的良性循环。

   如武汉市蔡甸区2004-2010年间,所有接受先心病救治的患儿医疗费用平均为3.9万元,平均每人获得新农合补偿为1.18万元,个人自付约2.7万元;儿童两病试点工作实施后,先心病患儿平均医疗费用下降为2.23万元,每人获得新农合补偿1.61万元,医疗救助约0.46万元,个人仅需支付1600元左右,医疗费用和个人负担下降明显。群众也因此对医疗机构的服务给予了更高的评价,很多医生反映,儿童两病试点工作使他们重新找回了作为一名医务工作者救死扶伤的崇高责任感和自豪感。

   (四)试点工作促进了定点医疗机构的相关学科建设和服务能力提高,增强了医疗机构间的协作。

   儿童两病试点工作使患儿家庭费用负担明显减轻,从而提高了医疗服务的可及性,尤其释放了那些由于经济原因而拖延治疗的患者的服务需求。一些定点医疗机构反映,试点工作实施后3个月接受诊治的患者数量比政策实施前全年的还多。在工作量大幅度增加的同时,为了保证医疗质量,定点医疗机构通过规范诊疗行为、强化内部管理,并借助儿童两病区域协作中心和专家组的技术协作和技术指导,有效促进了相关学科建设,加快了学科人才的培养,也提升了医院的综合管理能力。

   在试点工作中,由于儿童先心病和白血病的定点医疗机构绝大多数是省级三甲医院,但参合农民的首诊却多为乡镇卫生院或县医院,提高初诊机构诊断筛查的及时和准确性将有利于省级定点医院提高工作效率,减少初诊和复诊不一致可能带来的纠纷。因此,很多承担儿童大病救治的定点医疗机构都通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,主动帮助基层医疗卫生机构提高儿童大病的诊断水平,县医院和乡镇卫生院也积极做好宣传和转诊工作,各级医疗机构紧密配合、相互协作,提高了地区儿童大病救治工作的整体水平,为今后将成熟技术向有服务能力的县级医疗机构延伸打下了很好的基础。

   这些成绩的取得,是各级党委、政府高度重视和大力支持的结果,是卫生、民政、财政等相关部门积极配合、协同推进的结果,是经办管理、医疗服务人员辛勤劳动、扎实工作的结果,在此,我谨代表卫生部,向同志们表示衷心的感谢!

   试点工作一年来,各地按照中央要求从实际出发,创造性地工作,形成了许多卓有成效的做法。这些宝贵经验和成功做法,对全面推开儿童两病保障工作,对进一步做好农村居民重大疾病医疗保障试点工作,都有重要的借鉴意义。从更为宏观的角度看,这些经验和做法对未来全民大病保障工作,对走出一条投入较低、健康效益较好、有中国特色的卫生道路,都有重要意义。试点工作经验归纳起来主要有以下几点:

   第一,各级党委、政府高度重视、部门密切合作、协同推进是试点工作顺利开展的保障。很多省(区、市)把提高儿童大病保障工作作为重要的民生工程大力推进,建立责任制、加强部门配合,特别是卫生、民政、财政等相关部门密切合作、协同推进,有力保证了试点工作的顺利开展。第二,科学制定方案,注重精细化管理是试点工作顺利实施的基础。试点工作时间紧、要求高,各地在制定实施方案前都本着实事求是的科学态度,组织相关专家深入研究。在做好发病率、医疗费用等基线调查的基础上,根据当地实际对救助范围、补偿水平、支付方式等进行调整。新农合、医政、医管、规财、医疗机构等部门分工明确,责任到位,保证了这项工作顺利实施。第三,以临床路径、标准化诊疗保证规范服务,以按病种限额或定额付费有效控制费用是试点工作取得成效的关键。试点工作推行临床路径管理、标准化诊疗保证了医疗机构服务的规范化,避免了过度医疗、不合理医疗行为;实行按病种定额或限额付费,促使医疗机构转变了观念,理顺了关系,在降低费用的同时提高了质量,技术好、服务好、费用低的医疗机构吸引到更多病源,实现了规模效益。在医疗与医保间既有充分合作也有机制制约,医方与患方从对立走向互信,形成多方受益、良性发展的好局面。

   在充分肯定儿童两病试点工作成绩的同时,我们也要认识到,试点工作刚刚起步,还存在不少困难和问题,比如个别地区卫生部门领导对大病保障试点重要性的认识还不到位,工作推动缺乏力度;各地工作进展不平衡,部分地区工作明显滞后;基层医疗机构在对儿童两病的诊断、分型以及治疗方面还有实际困难,存在较多延误诊断和治疗的现象。我们还要在总结经验的基础上进一步探索规律,完善政策,加大工作力度,继续把大病保障试点工作向纵深推进。

   二、深刻认识农村居民重大疾病医疗保障试点工作的重要意义

   完善医疗保障制度,提高重大疾病的保障水平是改善民生、促进社会和谐稳定的一件大事,也是深化医药卫生体制改革题中应有之意。在逐步做好各项医疗保障制度总体保障水平的基础上,探索建立农村居民重大疾病医疗保障制度意义重大。

   (一)农村居民重大疾病保障试点工作是党和政府乃至全社会关注的重大民生工程。

   近年来,随着我国经济社会的快速发展以及各项社会保障、社会福利制度的逐步建立,人民群众生活水平明显提高。但是,由于基本医疗保障水平的限制,因大病致贫、返贫现象仍然没有得到很好解决,特别在广大农村居民中表现较为突出。一个普通的农民家庭一旦有人罹患重大疾病,往往很快陷入贫困,不仅给家庭、亲友造成很大的心理和经济负担,也严重影响生产、生活,对社会和谐稳定造成隐患。部分因病致贫案例经媒体披露后在社会上引起强烈的反响,成为当前最为突出的民生问题之一。党中央、国务院对此十分重视,要求卫生等相关部门认真做好有关工作。在近两年来的全国人大、全国政协委员的建议、提案中,要求解决农村居民重大疾病保障问题的呼声也逐年增加。做好农村居民重大疾病医疗保障试点工作,探索解决农村居民的大病保障问题是党和政府交给我们的历史重任,是广大人民群众的期盼和要求,也是全社会给予厚望的重大民生工程。

   (二)农村居民重大疾病医疗保障试点工作是完善和发展新农合制度的重要举措。

   新农合制度经过几年的快速发展,保障能力不断增强。2011年,新农合统筹地区政策范围内住院补偿比将力争达到70%左右,最高支付限额不低于5万元,虽然初步解决了农村居民的基本医疗保障问题。但是,对于一些重大疾病,参合农民的医药费用负担仍然很重。如何逐步解决农村居民重大疾病的医疗保障问题成为新农合制度进一步发展和完善必须面对的重大课题,也是我们推进医改,特别是推进公立医院改革绕不过去的课题。

   在当前新农合保障达到一定水平的情况下,补偿比例小幅度提高,参合群众感受并不明显。如果我们在普遍提高保障水平的同时,从新增资金拿出很少的一部分用于解决一些给群众造成沉重负担的重大疾病,则可以产生显著的社会效益,增强群众对新农合的认同,对新农合制度发展有着积极的意义。同时,对于建立和完善按病种付费的费用支付制度也具有非常重要的意义,这实际上是一项牵动全局的工作。儿童两病试点工作已经为我们探索了一条可行之路。我们要在总结试点经验的基础上,加快推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作,不仅可以使更多遭受重大疾病困扰的群众受益,也有利于进一步促进新农合筹资工作和提升新农合整体保障水平,调动群众的参合积极性,为新农合制度持续、稳定、健康发展奠定坚实的基础。

   (三)农村居民重大疾病医疗保障试点工作是推动公立医院改革的重要手段。

   医改工作实施两年以来,在医疗保障、医疗服务、公共卫生服务、公立医院改革、药品供应保障等方面均取得了显著成效和实质性进展,人民群众普遍受益。但还有一些深层次的体制、机制问题没有得到很好解决。儿童两病试点工作为我们提供了很多值得借鉴的经验。特别是在公立医院改革方面,把支付制度改革、临床路径管理等多项措施结合起来协同推进,有效控制了医疗费用增长、同时保证了医疗质量、引导公立医疗机构转变运行机制,提高了服务效率,降低了医疗服务成本,医院及医务人员收入却没有降低,从而实现“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗机构得发展”的改革目标。因此,我们加快推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作,积极扩大试点病种和试点工作覆盖面,有利于推动公立医院改革,能够让更多群众得到实惠,让更多的公立医院实现良性发展。

   解决农村居民的重大疾病医疗保障问题,是经济社会发展的必然要求,也是广大农村居民健康保障的迫切需要。2011年政府对新农合补助标准由去年的人均120元提高到今年的200元,个人缴费标准也相应提高。我们要充分利用这个有利时机,统一思想、提高认识,在进一步提高住院补偿水平、普遍推开门诊统筹的同时,加快推进、全力做好农村居民重大疾病保障试点工作。

   三、加大力度、加快进度,做好农村居民重大疾病医疗保障试点工作

   (一)全面推开提高农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平工作。

   国务院医改办在2011年医改主要工作安排中明确要求“以省(区、市)为单位推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平的试点,并在总结评估基础上增加试点病种,扩大试点地区范围”。根据要求,各省(区、市)已经先后启动了这项工作,尽管工作进展不平衡,但从总体上来看,试点推开工作取得了比预期更好的效果。截至目前,已经有15个省(区、市)在全省范围内开展了提高农村儿童白血病、先心病医疗保障水平工作,有12个省(区、市)正在着手推开工作。

   随着这项工作的全面推开,新农合经办机构、定点医疗机构、技术协作中心和技术指导专家也将承担更多的工作任务,面临更大的工作压力。因此,经办机构要根据患儿数量增加的实际情况,适当增加定点救治机构,保证患儿数量与救治能力相匹配。但是,对于儿童白血病等发病率较低、病例相对较少、标准化诊疗困难复杂的特殊重大疾病,还要立足于在具备诊治能力和条件的三级医疗机构救治。

   定点医疗机构要严格执行试点病种临床路径管理和标准化诊疗,保证医疗质量不下滑,医疗费用控制良好;卫生等相关部门要加强指导,做好定点医疗机构与区域内基层医疗机构的工作衔接,保证患儿的初诊、转诊顺利进行,特别是白血病患儿这种诊断分型在基层医疗机构还比较困难的疾病,要尽量避免在基层医疗机构因延误诊断而消耗大量时间、费用,影响及时救治。

   技术协作中心和技术指导组专家应进一步加强对定点救治机构的技术协作和技术支援,尤其是对中西部地区救治力量和技术水平还相对薄弱的定点救治机构,一定要充分利用协作中心和专家的技术优势,有针对性地展开帮扶工作,建立固定的技术协作和技术支援渠道,使这些地区、这些医疗机构能够尽快地形成与地区患病儿童医疗需求相适应的救治能力和水平,保证推开工作顺利进行。

   对于已经全面推开的省份,要再接再厉,进一步完善政策措施,加强政策执行力,切实把政策落到实处;对于尚未推开的省份,要加大工作力度,在今年9月底前,确保儿童两病保障工作在省内全面开展。有条件的地区,可考虑把复杂儿童先心病、危重型儿童白血病纳入提高保障水平的病种范围,届时,全国所有罹患白血病、先心病的农村患儿,包括部分城乡协同推进地区的城镇儿童都能受益于这一政策。

   (二)加快推进新增病种医疗保障试点工作。

   目前,影响农村居民健康的重大疾病很多,但由于新农合筹资水平不高,基层医疗服务能力不足,不可能同时加以解决,应结合实际先从一些严重危害群众健康、严重影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担、社会广泛关注,同时疗效比较确切、费用较好控制的重大疾病做起。去年,我们搞了儿童两病,取得了较好效果。今年应优先考虑以下几个疾病。

   一是妇女两癌,即乳腺癌和宫颈癌。保护妇女儿童的健康是一个国家文明程度的标志之一。党和政府对此十分关注,温总理已将其列入今年的《政府工作报告》。在医改2009-2011年五项重点工作的内容中,我们把农村孕产妇保健作为一项基本公共卫生服务项目来提供,把农村适龄妇女宫颈癌、乳腺癌筛查作为重大公共卫生项目来实施,这只是第一步。第二步就是要考虑如何有效解决农村妇女两癌治疗的保障问题,把中央的政策真正落到实处,让广大农村妇女切实感受到党和政府的关怀、享受到实惠。

   二是农村重性精神病。重性精神病一般疗程长、病情易反复,如果得不到治疗,因病致残率较高,对于患者、家庭是沉重负担。而且由于患者认知障碍严重,不能控制自身行为,发病时甚至对社会产生危害。近年来,一些地方出现的重性精神病患者引发的恶性案件,不仅造成人员伤亡和经济损失,还引起一定程度的群众心理恐慌,影响了社会和谐稳定。根据现有统计,目前农村重性精神病患者不低于180万人,很多病人由于费用问题没有得到及时、规范的治疗。今年,我们要争取利用增加重大疾病试点病种的机会,结合国家对重性精神病管理、救治的专项资金安排,大幅度提高农村重性精神病患者的门诊和住院保障水平,为深受重性精神病困扰的家庭分忧,为党和政府分忧,充分发挥新农合促进社会和谐稳定的重要作用。

   三是终末期肾病。根据测算,我国农村居民终末期肾病患者总数约有50万例,数量巨大。因其治疗周期长、费用高,一个普通的农民家庭一旦出现这样的患者,往往整个家庭就会一贫如洗、生计艰难。新闻媒体曾经披露的几个终末期肾病患者自购透析机治疗的事件已经充分说明这一问题,对于这件事情,我一直深感不安。当前,很多国家都把能否为终末期患者透析治疗提供有效保障作为衡量医保水平高低的一个重要指标,如果我们不能有效解决这一困扰近几十万农村家庭的问题,又何谈社会发展、改善民生呢?我们的医改成果也将大打折扣。因此,我们不仅要重点考虑提高终末期肾病透析治疗的保障水平,改善服务模式,新农合、医政、医管等部门还要加强合作,积极创造条件,推广更为廉价且安全的腹膜透析治疗,解决好农村居民终末期肾病透析治疗的保障问题。

   四是耐多药肺结核。从全国来看,耐多药肺结核每年新发病例约12万,与普通结核病患者相比,由于诊断和治疗所需时间较长,导致其传染期更长,传播危害更大且治疗费用高,防治形势十分严峻。世界卫生组织将我国列为全球27个耐多药肺结核高负担国家之一。由于结核病防治专项经费投入不足,许多患者尚不能得到及时诊治。因此,对于公共卫生结核病防治项目支付范围以外的医疗费用,新农合应结合实际提高补偿水平,为我们国家的结核病防治工作做出应有的贡献。

   另外,在有条件的地区,还应考虑把艾滋病机会性感染纳入救治范围,进一步扩大受益面。

   各地要参照儿童两病试点的做法,将上述疾病纳入今年的重大疾病保障试点,实行按病种限价方式管理,新农合按70%的标准给予补偿,并积极争取医疗救助的支持,协同提高保障水平。卫生部正在制定适用于县级医疗机构的上述病种的临床路径,各省(区、市)卫生厅局也可结合地方实际,在卫生部印发的临床路径的基础上,在保证质量、有利于降低费用的前提下,制定更适合本地患者实际情况的标准化诊疗方案。

   目前,全国有11个省(区、市)启动了增加重大疾病试点病种的工作,部分省份已经取得较好成效。如江苏省吴江市在第二人民医院设立透析中心,新农合对透析病人发生的费用减免95%,个人每次仅需自付20元。医院同时提供免费午餐及接送服务;江阴市对透析病人的费用每三个月按一次住院标准予以补偿,并对进入结报范围的自付部分再给予50%补助,实际补偿比例可达到80%,极大地缓解了患者的经济负担。安徽省在2010年全面开展提高儿童两病保障水平的基础上,今年又按照分级诊疗原则在省、市、县三级医疗机构开展了对65组重大疾病分别试点的工作,工作扎实、细致,力度很大,农民群众将进一步普遍受益。山东省对血友病也开展了大病保障试点。其他尚未启动这项工作的省份也要加快进度,务必在今年9月底前,正式实施新增重大疾病医疗保障试点工作。随着这项工作的加速推进,农村居民的重大疾病经济负担将会逐步得以缓解。

   (三)把握好试点工作的几个关键环节。

   一是合理确定新增重大疾病的定点救治机构。随着儿童两病保障工作全面推开以及试点病种的增加,三级定点医疗机构势必难以承担所有重大疾病患者的救治任务。为保证定点机构合理承担救治任务,应结合实际确定不同病种的定点救治机构,这就是“分级医疗”的做法。对于终末期肾病、妇女两癌等大病,原则上要立足于在县级医疗机构解决,把推进重大疾病保障试点工作与县级公立医院综合改革结合起来。通过深化城市三级医院对口支援县级医院工作,推行三级医院向县级医院轮换派驻医生制度、县级骨干医师到三级医院进修,加强骨干专业技术人才培养,改善医疗设施、设备条件,提升县级医疗机构的医疗技术、医院管理能力和水平,使部分疑难复杂疾病的诊治能够在县级医院完成,从而保证试点病种扩展工作顺利推进。重大疾病的诊治从三级医疗机构根据需要和可能逐步下沉到县级医院,既是降低重大疾病医疗费用的有效途径,也更有利于促进县级医疗机构的学科建设及综合服务能力建设,形成合理的分级诊疗的格局。

   二是要加强协作,做好费用控制工作。卫生行政部门、新农合经办机构、定点医疗机构要建立良好的沟通协商机制,在做好病种费用基线调查、综合考虑筹资水平、地区差异以及定点医疗机构运行实际情况的基础上,合理确定新增试点病种费用标准;按照确定的病种费用标准,实施按病种限额付费并结合试点病种临床路径管理、标准化诊疗等综合措施,合理控制试点病种的医疗费用;充分考虑救治过程出现异常的情况,共同协商确定相应的处理对策,建立手术意外责任认定及临床路径退出等相关的费用分担机制,避免可能产生的医患纠纷或患者对新农合政策的误解。当试点范围扩大到一定规模时,在重要药品、耗材的采购和配送上,要坚持质量为先、量价结合、集中招标、统一配送。

   三是要提高经办服务能力。新农合经办机构要进一步完善工作制度、优化工作流程、强化服务意识,特别是通过加快信息化建设改善服务手段,提高经办服务能力和水平。要做好相关工作衔接,保证患者及时转诊、救治和医疗费用即时结报;对承担主要任务的县级医疗机构,要结合实际给予一定的周转金,并及时结算其垫付的医疗费用,保证医疗机构工作的正常运转。同时,继续做好与医疗救助制度的衔接,对于符合医疗救助条件的患者,争取与新农合实行“一站式”结报或提供有利于医疗救助便捷结报的必要条件。

   (四)做好重大疾病保障试点的组织实施工作。

   各省(区、市)卫生厅局主要负责同志是本地区推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作的第一责任人,要亲自安排、精心部署推进试点工作,加强对试点工作的组织领导,主动做好与民政、财政等相关部门的沟通协作和制度衔接,充分发挥合力保障的作用。

   卫生系统内部各相关部门要明确责任,积极配合,通力协作,共同做好这项工作。农卫(合医)部门牵头,加强对试点工作的统筹、协调,做好试点方案制定、完善新农合支付结算服务,加强对定点医院的协议管理等工作;医政部门制定、印发适用于县级医疗机构的试点病种临床路径,组织好区域技术协作和支援;医管部门做好医疗服务监管以及县级公立医院综合改革与大病试点工作的有效衔接;规财部门认真参与费用控制,共同做好支付方式改革;药政部门要做好基本药物制度的相关工作。

   推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作,是医改的重要工作安排,也是新农合制度发展的要求,涉及众多环节和部门,任务艰巨,责任重大。希望同志们能以对党和人民高度负责的精神,坚定信心,全力以赴,抓住机遇,开拓创新,为推进医药卫生体制改革,为维护人民群众健康权益、构建社会主义和谐社会做出更大的贡献!

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