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  摘 要:慢性乙型肝炎是一种世界性最常见的血液传播病毒感染性疾病。80 %的肝癌与慢性乙型肝炎有关,25%慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者最终将死于与之相关的肝疾病或肝癌。全世界约有3.5亿乙型肝炎病毒携带者,我国就达1.2亿,是乙肝高发国家之一。

  慢性乙型肝炎是一种世界性最常见的血液传播病毒感染性疾病。80 %的肝癌与慢性乙型肝炎有关,25%慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者最终将死于与之相关的肝疾病或肝癌。全世界约有3.5亿乙型肝炎病毒携带者,我国就达1.2亿,是乙肝高发国家之一。

  母婴垂直传播是中国乃至东南亚国家HBV传播的主要途径,约30%的乙型肝炎是通过母婴传播而获得的。表面抗原阳性母亲新生儿均感染乙型肝炎的机会。经母婴传播而发生的乙型肝炎,85 %将发展为慢性感染。母婴传播绝大多数发生在胎儿期和围生期, 据统计未经任何阻断措施帮助的乙肝大三阳母亲,在围生期约95%将会使乙肝病毒传染给婴儿,而经过正规阻断措施帮助的母亲这种可能性会低于5%的机会。但遗憾的是任何一种阻断方法也不能达到100%的效果。

  母婴围生期传播,又称垂直传播,有宫内传播、产程中传播、分娩后感染三种。而宫内感染是婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要原因。因此,重视乙肝孕妇的母婴阻断是减少新的肝炎患者最重要的手段。

  一 非特异性预防治疗

  1、孕前咨询指导:

  对于慢性HBV感染希望怀孕的女性,若妊娠前符合抗HBV治疗指征者,可给予抗病毒治疗,待抗病毒应答后停药满6个月方可考虑妊娠。对于不符合抗HBV指征的患者,如其HBV DNA载量较低(HBsAg阳性患者HBV DNA小于10^5拷贝/ml,或HBeAg阴性患者HBV DNA小于10^4拷贝/ml),无明显肝脏纤维化,此类患者可推迟至分娩后再进行抗病毒治疗。此类患者在妊娠过程中应监测HBV DNA,如患者HBV DNA上升至大于10^7拷贝/ml,则应在妊娠中晚期应用妊娠B级药物,降低HBV DNA载量,以减少母婴传播风险。

  2、提倡健康的生活方式:提高孕产妇的健康防治知识:孕期应增加营养,避免过度疲劳,均衡营养,戒烟酒。加强身体锻炼,但要限制剧烈运动,应避免腹部碰撞挤压和震荡,避免高危性行为,保护胎盘不受损伤。。

  3、正规产检和肝脏检查:整个妊娠的产前检查一般要求是9~13次。怀孕初期即应进行初次检查,停经28周以内,每隔4周检查1次,怀孕28~35周间,每隔2周检查一次,35周以后每周检查1次。HBV感染孕妇是高危孕妇,应适当缩短产检时间,有异常情况,必须按照专科医生推荐的复诊日期定期检查。产前检查时,医师要详细询问孕妇以往月经周期和全面健康情况,是否有不良分娩史,认真询问近期有无发热、感染病史及有无肝功能异常的病史,最好由有治疗肝病经验的妇产科医生进行全面评价肝脏的健康状况,预测是否能安全度过孕期。

  4、分娩期措施:注意在分娩过程能及时补充能量,减少产妇的体力消耗。轻症肝炎患者按产科指征选择分娩方式。重症肝炎孕产妇,积极保守治疗24~48小时后,行剖宫产术分娩。分娩时防止产道损伤,避免或减少新生儿产伤、窒息及羊水吸入,减少母婴传播。

  5、产后迅速脱离污染环境:导致母婴传播的因素包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中,因此,新生儿娩出后应立即用流动温水清洗,使其尽快脱离污染环境,减少受感染机会。

  二、特异性预防阻断措施

  (一)主动与被动联合免疫

  HBeAg阳性和阴性孕妇经母婴传播导致婴儿HBV感染的概率分别约为90%和40%。经胎盘的传播在母婴传播的构成比≤5%。导致经胎盘传播的危险因素包括产妇HBeAg阳性、HBsAg高滴度、HBV DNA高载量。分娩方式不会影响母婴传播结果。

  为了减少我国新生儿感染乙肝的风险,国家免费为所有的新生儿注射乙肝疫苗,由注射没有致病性的抗原诱发产生乙肝表面抗体,最终起到预防乙肝的目的,被称为主动免疫方法,对大数人疗效可靠,但需要6个月才能完全生效。直接注射乙型肝炎免疫球蛋白预防乙型肝炎是被动免疫措施。国内外的研究证明,分娩后给新生儿加用乙型肝炎免疫球蛋白,可以进一步减少HBV感染的相对风险。

  (二)抗HBV药物对母婴阻断的意义及其生殖安全性研究

  1. 宫内感染的发生机制及危险因素

  宫内感染通过胎盘传播,发生机制可能是: ①胎盘部分损伤导致母血进入胎儿体循环,使胎儿感染;②HBV在胎盘内复制并在细胞间蔓延,使胎儿绒毛毛细血管内皮细胞受染而引起胎儿感染。③母亲HBV复制高水平,胎盘损伤发生及HBV在胎盘内复制是宫内感染发生的危险因素。

  干扰素类和核苷(酸)类药物是目前治疗乙型肝炎的主流药物,可以有效地降低血液里的乙肝病毒颗粒。随着FDA-B类核苷(酸)类药物替比夫定,替诺福韦等的上市,给部分乙肝孕妇抗病毒治疗带来了希望。替比夫定(telbivudine, LdT)在生殖毒性研究中,雌雄大鼠暴露于人类推荐治疗剂量14倍的LdT时,未观察到有损害生育能力的证据。在临床前研究中,未观察到LdT有致畸作用,亦未发现替比夫定对胚胎的发育有不良影响。对妊娠大鼠和家兔的研究显示,替比夫定可以通过胎盘。对大鼠和家兔的发育毒理学研究表明,在暴露剂量分别高出人类推荐治疗剂量的6倍和37倍时,未观察到替比夫定对胎仔有损害的证据。美国一家艾滋病观察哨所,观察了1200多名应用拉米夫定孕产妇所生的新生儿,没有发现因药物引起的畸形发生。我国一项研究提示,在孕晚期接受替比夫定抗病毒药治疗,可安全、有效地阻断HBV的母婴传播。

  2、替诺福韦 ( tenofovir,TNV)动物实验表明,妊娠3~21周的恒河猴暴露于人类推荐治疗剂量的25倍时,未发现其胎儿显著的发育异常,最近美国报道78例患者在妊娠期使用TNV,78名新生儿虽均未获得HIV感染,但示有毒性反应。动物实验的结果不主张在妊娠前6个月以及妊娠的任何时期采用恩替卡韦、阿德福韦或干扰素类药物治疗HBV感染的孕妇,也不主张采用这3种药物预防HBV母婴传播。

  注:美国FDA妊娠安全级别分类

  A类药物:对照研究未见到对胎儿有明显危害的迹象;

  B类药物:现有的动物研究(没有人类对照研究)或动物风险研究证实无致畸型/胚胎风险的发生,但未得到人类对照研究的肯定;

  C类药物:在动物研究中有致畸型/胚胎风险发生,没有人类对照研究;

  D类药物:具有对胎儿危害的确凿证据,但孕妇用药后有绝对的好处(利大于弊);

  X类药物:有确凿证据表明会导致胎儿的危险,并且在孕妇中使用所产生的风险明显大于任何可能的收益(弊大于利)。

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