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  “目前,临床专家对慢乙肝经治复发人群越来越重视,主要有两个原因:一是经治复发患者现在数量庞大;二是这个人群很特殊,因为他们之前的治疗背景很复杂,这就导致他们再治疗时难度很大。”中山大学肝病医院副院长高志良教授日前在“慢性乙型肝炎经治复发患者治疗策略专家媒体见面会”上亮出了慢乙肝患者要正视的一个新问题。现场专家呼吁,停药复发是所有口服抗病毒药物都会面临的问题,经治复发患者再治疗时的难度要高于初治患者,而目前临床上针对这部分患者还没有规范的指导意见,这就急需有针对性的专家建议出台。

  解释新名词:经治复发

  对于慢乙肝病人,听到“经治复发”真是抓狂。什么是经治复发?第三军医大学西南医院感染病专科医院王宇明教授说,只要经过核苷(酸)类似物治疗,停药后,目前根据HBV DNA水平、肝功能、乙肝五项等指标,仍然被诊断为慢性乙肝 的患者都称为经治复发。

  “慢乙肝经治复发患者与慢乙肝初治患者的情况完全不同,经治复发患者都是经过抗病毒治疗的,而且有很多患者曾经用过不止一种的口服抗病毒药物,经治复发患者病毒复杂度高,再治疗时耐药风险会大大增加。”高志良教授强调,“所以,对于目前正在口服抗病毒药物治疗的患者,年龄大于40岁,停药后容易复发;e抗原阴性的患者停药后,即使达到停药指征,也要谨慎停药,最好在S抗原消失后再停药;达到停药指征的患者,一定要坚持巩固治疗至少1年半以减少复发。”

  复发的原因:病毒法彻底清除

  目前所有的抗病毒药物都不能杀死乙肝病毒,只能抑制乙肝病毒的复制。王宇明教授表示,乙肝病人只要体内还残存着乙肝病毒的复制模板cccDNA,它相当于乙肝病毒的生产“老巢”,一旦停药“火力攻击”减少后,它就有可能重新疯狂地生产乙肝病毒,导致肝炎复发。

  高志良教授表示,“停药后复发”与病人不规范服药、停药有关。有的病人吃抗病毒药,吃一天停一天,说可以省点钱;有的病人一天吃拉米夫定 ,一天吃恩替卡韦 ,说可以预防耐药;有的病人由于耐药,干脆自行停药;有的人一见病毒数不可测、肝功能恢复正常,就马上停药了……病人在治疗中随意停药、换药 或者减量服药,这种不规范治疗都增加了停药后复发的风险。2009年一项针对慢性乙肝患者的万人调研结果发现:63%的慢乙肝患者在口服抗病毒药物过程中都曾经有过自行停药的行为。因此,患者谨遵医嘱、进行规范抗病毒治疗是减少乙肝复发的有效途径之一。

  专家表示,虽然抗病毒治疗存在停药复发问题,但其依然是乙肝治疗的关键。建议患者达到停药标准后,巩固治疗时间越久越能减少肝硬化、肝癌发生的风险,患者复发几率也越低。

  再治疗策略:优化治疗是核心

  目前在中国上市的4种口服抗病毒药物,停药后复发比率相当,如何对这部分庞大而特殊的人群给出针对性的治疗策略,已经成为临床医生亟待解决的难点。王宇明教授表示,目前我们主张通过优化治疗来增加疗效,不主张随意换药,因为随意换药会影响治疗效果。以上市最久、使用人群最多的拉米夫定为例,假如初治时通过拉米夫定治疗并达到停药标准,而停药后复发的患者,首先考虑用拉米夫定治疗;对于没有达到停药标准而停药复发的,建议再治是从拉米夫定单药开始,并密切监测,发现耐药迹象及时加用无交叉耐药的阿德福韦酯 ;对于已经出现耐药的经治复发患者,国内外指南已经明确指出必须加用阿德福韦酯进行联合治疗。

  王宇明强调,对于经治复发患者来说,不应对以前的抗病毒治疗产生怀疑,而是应该积极开始再治疗;再治疗时最怕的就是换药,在最新版的《中国慢乙肝治疗指南》已明确指出,尽量避免单药序贯治疗(即换药)。换药将可能导致多重耐药,从而增加治疗难度。

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