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  2011年是“十二五”规划的开局之年,也是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年。日前,国务院办公厅印发了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(以下简称《工作安排》),其中明确指出要健全基层医疗卫生服务体系,提升基层服务能力。具体目标是,完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务,在前两年支持建设的基础上再支持300所以上县级医院(含中医院,下同)、1000所以上中心乡镇卫生院和13000个以上村卫生室建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到二级甲等水平、有1~3所达标的中心乡镇卫生院,每个行政村都有卫生室,每个街道都有社区卫生服务机构。为中西部偏远地区、山区配置流动巡回医疗服务。业内专家由此认为,县级医院将迎来发展的最佳机遇。

  县级医院现状

  香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强认为,中国内地的2万多家医院中,综合性三甲和专科三甲医院的总数为1000多家,而县级医院数量则超过了6000家,服务的人口总数也达到9亿。因此要想从根本上解决当前看病难、看病贵的问题,关键在于推动目前在整个医疗体系中占大多数的县级医院的改革。中国县级医院如果不能完成转型,新医改的成功就只能是一句空话。

  庄一强进一步介绍说,三级医院拥有丰富的优质医疗资源,生存与发展没有太大问题;新医改对乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行收支两条线,基本上由国家主导,其生存与发展的问题也不大;县级医院数量庞大且面临大型医院和乡镇卫生院的双重挤压,其生存与发展遭遇严峻的挑战。为此,香港艾力彼医院管理研究中心联合《现代医院管理》杂志社等机构对113家县级综合医院进行了一次问卷调查,并以区域分布相似的13家中小型三甲综合医院为参照组进行了分析研究。结果显示,目前基层县级医院生存状况相对较差——技术落后、医疗设备差、医护配比不合理、科研能力弱。但是,近年来县级医院发展迅速,医疗设备投入迅猛增长,人员结构优化速度快、力度强,为未来基层医院改变不佳的生存现状提供了支持。

  从调查数据看,基层县级医院的年床均门、急诊人次数只有参照组的65%,而年床均出院人数则略高于参照组,这说明县域居民普遍存在“诊断去三甲,治疗回基层”的现象。无论在技术上还是设备上,县级医院都要落后于三甲医院,而基层医院与中小型三甲医院的门、急诊次均费用没有太大差异,患者在“趋高性”就医心理的驱使下,普遍选择到三甲医院进行诊断。治疗阶段,由于在基层医院治疗的医药费用报销比例相对较高,报销难度相对较小,同时在基层医院治疗住院时间短,也省去了家人陪护的劳顿,所以在基层医院具备治疗条件的前提下,患者往往选择到基层医院住院和治疗。

  对基层医院医疗设备资产分析发现,不管是每床医疗设备还是医疗设备占固定资产比例,研究组均与参照组存在明显差距,基层医院医疗设备资产存量明显低于中小型三甲医院。基层医院医疗设备落后在一定程度上导致了患者对三甲医院卫生服务的过度利用。

  在人员配备方面,基层医院医生数量与护士数量的匹配不合理,1名医生不能匹配到1名护士,而参照组1名医生则能匹配到近1.5名护士。在学历结构上,基层医院高学历人才(博士、硕士)的比例明显低于参照组。造成基层医院高学历人才比例较低的原因,除收入差距和职业发展前景差距以外,还有一个重要的因素就是,基层医院作为三级医疗服务网络的一部分,主要收治多发病和常见病,这对想在专科研究方面发展的医生吸引力不足。

  近年来,县级医院发展迅猛,县级医院发展评分(15.18分)是中小型三甲医院(5分)的3倍。

  但总的来说,人才奇缺、学科力量薄弱、服务能力“短腿”,是制约县级医院发展的主要瓶颈,目前县级医院的服务水平还不能较好地就地解决多数大病患者的问题。

  多种改革尝试

  日前,卫生部在陕西省子长县召开了全国县医院改革发展现场会。现场会上,不少县级医院介绍了其进行的改革探索。

  陕西省子长县以建立平价医疗服务体系为重点,加大政府投入,改革医院管理机制,建立药品集中采购、统一配送制度,降低药品价格,医院公益性质得到强化。神木县打破城乡二元结构,探索建立广覆盖、可持续的城乡一体的全民医疗保障制度,提高保障水平,解除了群众看病的后顾之忧。浙江省选取24个县开展农村卫生资源统筹配置和乡村卫生一体化管理的改革试点,县级医院为乡镇医疗机构培养业务骨干。山东、福建、湖北等地建立医院与基层医疗机构的分工协作机制。中国医科大学附属医院、四川大学华西医院、湖南省人民医院等以组建医院集团、对县医院进行托管等形式,帮助基层医疗机构提高能力及水平。北京大学第三医院、北京大学人民医院、华中科技大学同济医院等发挥部属部管医院的优势,加强对基层医疗机构的支持和指导。国家重点联系的16个公立医院改革试点城市也都把县医院改革发展放在突出位置,辽宁省鞍山市为县级医院建立远程会诊平台,安徽省马鞍山市当涂县对县医院进行人事、分配、保障制度等方面的综合性改革,山东省潍坊市则全力推动县医院标准化建设。

  中国人民大学劳动人事学院郑功成教授指出,目前造成基层医院看病难的一大关键问题是,基层医院医生人才匮乏以及患者对基层医生不信任。为了解决基层医院中人才匮乏问题,《工作安排》明确要求,相关部委要在2011年为中西部地区乡镇卫生院和基层部队招收5000名以上定向免费医学生,要安排1.5万名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训,鼓励和引导医疗卫生人才到基层服务,加大乡镇卫生院执业医师招聘力度,为乡镇卫生院和村卫生室培训医疗卫生人员12万人次和46万人次。卫生部也提出要完善三级医院对口支援县级医院的相关政策;要落实城市医师晋升中级或副高级职称前到农村服务一年的规定,没有完成支农时间的,坚决不予晋升;要结合以全科医师为重点的住院医师培养,吸引专科医生到县级医院工作。

  县级医院是农村三级卫生网的龙头,是统筹城乡卫生发展的纽带,其门诊量占公立医院的1/3,住院量占公立医院的半壁江山。把县级医院这个龙头抓好,对缩小城乡卫生差距,均衡医疗资源配置,让基层百姓更多享受到医改成果,无疑是举足轻重的。江苏省镇江市卫生局局长林枫认为,未来应该加强县医院和县中医院的龙头帮扶机制,让这两所医院能够真正承担起县域内大病、重病、地方病、疑难病的诊治工作,能负责起县域内突发公共卫生事件的诊疗工作,组织医生支援基层医疗机构,做到对基层医疗机构的业务培训和专业指导。《工作安排》也要求2011年要着力提高县级医院服务能力,使县级医院成为县域内医疗卫生中心,带动乡村共同提高医疗卫生服务水平。积极推进县级医院综合改革,形成维护公益性、调动积极性的高效运行机制。卫生部等部门要通过努力,明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例,并大力推行院长(主任)负责制,落实管理责任,提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设,推行规范化、精细化管理,运用基本药物临床应用指南和处方集,规范基层用药和医疗行为,控制基层门诊输液和抗生素、激素使用。

  对于将医改的重点转向县级医院,业内也有不同的意见。中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生福利部高级研究员蔡江南认为,县级医院确实是我国广大农村地区基本医疗服务的重要阵地,县级医院改革对于提高广大农村地区的医疗服务水平具有重要意义。但是,县级医院改革不可能成为我国公立医院改革的主战场,大城市中的三级医院才是公立医院改革的主要堡垒。目前我国医疗卫生体制中种种问题的焦点、老百姓抱怨的看病贵看病难问题,主要都集中在大城市的三甲医院。那么,县级医院改革是否具有类似我国解放战争和经济改革的“农村包围城市”的作用呢?这显然不是一回事。县级医院与大城市三级医院是两个层次的医疗服务,县级医院改革无法对大城市的大医院产生重要的影响和示范作用。

  但更为普遍的观点是,国家正在有计划、有步骤地推进整个医改的进程。北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃认为,医改本身就是一项长久工程,不可能在一两年内解决所有的问题,目前公立医院改革探索还需要时间,但是迟早会有所突破。江西三精易安医药总经理杨昌顺则认为,县级医院改革是医改的先锋,对解决“小病拖,大病扛,躺倒才往医院抬”,“因病致贫、因病返贫”,“看病难、看病贵”等问题,可以快速见到成效,中国有9亿农村人口,解决农村医疗卫生问题,是国家解决一系列社会问题的关键一步。

  事实上,把县级医院改革作为医改重点,并不意味着要忽视公立医院改革。《工作安排》中提出,2011年要加大公立医院(含国有企业医院)改革试点力度,力争形成公立医院改革的基本路子。在国家联系的16个公立医院改革试点城市和省级试点城市加快推进综合改革,鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上大胆探索。探索建立高效的公立医院管理体制,形成规范化的公立医院法人治理结构,积极推进现代医院管理制度。深化人事制度改革,健全聘用和岗位管理制度,形成能进能出、能上能下的用人机制,完善以服务质量和效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。改革公立医院补偿机制,落实政府投入政策,完善医药价格机制。还要抓紧清理和修订相关规章和办法,制定和完善实施细则和配套文件,落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策,促进非公立医疗机构发展。鼓励社会资本举办普通医疗机构,支持社会资本举办高端医疗机构,控制公立医院开展特需服务的比例。

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