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  5岁的小玲因不慎烧伤,到上海交通大学医学院附属瑞金医院求医,经手术治疗后,进入住院康复阶段。在病房护士站里,只要点击小玲的电子病历,从初次诊疗、手术情况、医生诊断到每日用药情况,各种病历记录一目了然。

  在上海,像这样的电子病历系统已在20多家医院推行。上海的医院信息化建设起步比较早,目前遍布上海全市24家市级医疗机构的“医联工程”,已经网罗1600万名患者的医疗信息,包括部分电子病历。

  两大因素阻碍信息共享

  作为最早进行信息化建设的医院,上海瑞金医院从1995年便开始了探索。今年4月,医院实现了门急诊系统HIS2.0正式运转,患者看病基本实现无纸化。

  在与信息打交道多年的瑞金医院副院长袁克俭看来,推进电子病历主要困难有二:其一是法律的确认问题,其二则是标准的统一问题。

  由于发生医疗纠纷时,有关部门认定的证据还是以有医生签名的纸质文本为准。如果电子病历取代纸质病历,今后遇到法律纠纷处理颇为棘手。

  “如果每位医生都实行电子签名的话,成本又很高。电子病历要作为法律依据,需要有第三方确认或保存并加密。”上海岳阳医院信息科副主任魏宏赟说。

  “虽然电子签名是未来发展趋势,但目前对于电子病历的法律确认问题,只能依靠‘两条腿’走路:一般医院的具体做法是,除了电子病历,医生还会把电子病历打印出来,双方签字后用纸质病历来保存。”袁克俭透露。

  同时,由于医院业务流程、共享数据等没有统一标准,各医疗机构之间的信息不能对接将成为共享的最大障碍。袁克俭认为,加上传输的渠道、质量等因素,远程医疗、图像互传等可能会产生信息失真、衰减的现象,这对治疗效果而言,将会大打折扣,甚至会出现医疗事故。  

  电子病历的使用已有若干年,但由于医院间各自为阵,使得实现医疗信息共享颇有难度。

  “实现信息共享,要加强统筹规划,要打破医院围墙,因此必须具有前瞻性。”袁克俭描绘医院的管理和发展方向时谈道,医院将以电子病历作为切入点,以规章制度作为铺垫,以质量作为抓手,这是未来“数字医院”的基本框架。

  电子病历需要深度应用

  如今,随着电子病历的进一步推广,病人的权利也能得到更好维护。卫生部日前发布《电子病历基本规范(试行)》,电子病历系统可设置查阅权限,不同级别的医师所能看到的患者信息不同。同时为防止篡改信息,系统将进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记修改时间和修改人信息。

  今年,瑞金医院和上海电信签署数字医院信息化项目合作协议。年底前,医护人员只需通过手中的掌上电脑,在病人床边就能进行生命体征数据、医护数据的查询、床边护理、呼叫通信、药物配送等医疗工作,并将数据通过无线网络传送至医院信息系统。

  同时,岳阳医院已经实现完整的电子病历生成系统,医生可以用术语积木式、节段模板式、整体病历模板式、医疗信息传递式等不同的方法生成病历,既减少了医生的输入,又提高了效率和信息精确度。

  “通过后台,医院管理方还可以把医生的诊疗行为和绩效考核联系起来,使医院管理更加科学规范。”袁克俭透露,今后,医院还将加强电子病历的“深度应用”,利用电子病历海量存储、快速处理的特点和作用,组织相关科室加大对资料的分析、整理和研究,以提高医院的科研和教育功能。

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