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  编者按 医改进入深水区,如何在医疗服务中实现患者、医护、医院和社会都受益,事关医改的成败。

  今年1月,卫生部出台了《住院患者基础护理服务项目(试行)》,新规首次推出了无陪护病房。这意味着,以后家人生病住院,家属可以放心地把病人交给医院。这也意味着,医院方面一定要增加人手,还要增加许多自动化的设备,护士的工作量将成倍增加。

  现有媒体报道显示,对于建设无陪护医院,一些医院已经面露难色,多出的开支更让一些院长挠头。天津市第三中心医院等医院进行了可贵的尝试,尤其是其对隐性管理成本的计算,值得更多的院长思量。

  本报一直深度关注中国医改进程,更愿意在解决问题的建设性上多作努力。这篇调查报道解剖天津市第三中心医院创建“无陪护医院”的做法,供大家参考。

  和近期北京市护理费计划涨价10倍引起的喧嚣相比,天津市第三中心医院显得很“静”。

  这是两方面的“静”:首先,这家医院没有家属陪护,病人所需的一切生活护理由医院提供,每日包餐,病房安静。第二,这里收费维持平静,病人每天交纳护理费10元,一日三餐交费8元。

  天津市第三中心医院自2005年起实行的“全院无陪护制度”(产科、儿科除外),和今年以来卫生部推广的“优质护理服务示范工程”相似。最近这家医院受到的关注尤胜往年。同行们来参观,有些人白天看完了不太相信,晚上又悄悄过来转一圈,回去说“是真的”。

  在北京,卫生部推广的“优质护理服务示范工程”试行半年多后,北京市卫生局向市政府提交了护理服务价格调整方案。以三级医院为例,现行一、二、三级护理的收费标准由每天9元、7元、5元分别拟增长至90元、70元、50元。但天津市第三中心医院没有涨价的迹象。

  “无陪护医院”如何运转

  李跃玲87岁的老父亲住在天津市第三中心医院。两年前,老人因胆管堵塞做了胆管支架,最近又住进了监护室。刚来两三天,看没有亲人在身边,老人心里一直挂着个“怵头”(担心)事。

  “他在家解大便费劲,每次都是我哥帮忙,来了之后,见护士都是年轻小姑娘,他不好意思,想自己解决。”李跃玲说,护士却劝他待在床上,帮他解决。

  这不是什么特殊待遇。无陪护医院提供的就是全天候的专业和生活护理。对像李跃玲父亲那样不能自理的病人,提供从喂食、协助大小便,到洗脸、漱口、擦身、泡脚、洗头、餐前洗手、剪指甲等全环节护理服务。

  李跃玲的嫂子也在不远的一家医院住院,那里就非得有家人陪伴,“护士太忙,喊几遍都不过来,也不太搭理我们。”

  在“看病难”的诸多难点中,“一人住院,累及全家”困扰着大多数患者家庭。当家属不能陪伴时,只能以每天几十元甚至100多元的价格雇请护工,形成了一笔不小的支出。随着独生子女一代的出现,“421”家庭越来越多,两家老人如果同时生病,家属付出的金钱和精力成本令人生畏。

  目前,各地都在探索的“优质护理服务”或无陪护医院,正是为了解决这一问题。

  “现在每天只让来探视半小时,其他吃喝拉撒都是护士在管。”李跃玲说,“以前真没觉得护理可以做得这么细致,而且都是年轻的小姑娘,总觉得不太现实。”

  “其实我们在家都是独生子,给爸妈都没做过这样的事。”护士周宛盈刚从学校毕业,她曾在其他医院实习过,类似洗脚、端屎、端尿的活儿,在别的医院都是不做的,也从没想过要做。她半开玩笑地说:“要是在我实习的医院,有人主动这么做,那肯定得登上院报表扬。”

  不过,现在这些工作对周宛盈这样的年轻护士来说,“不值得一提”。

  “来了以后看大家都做,从护士长、责任护士、高年资的老师都在这么做,回头想想,也没什么大不了的。”这个22岁的姑娘还记得,自己刚来的时候帮病人接尿,会戴手套,而且不自觉地频繁换手套。过了几天,看着周围没有护士接尿戴手套的,自己也就不戴了。“现在看别人戴手套,还有点不习惯。”

  医院护理部主任田丽告诉记者,这两年新招的护士都是“80后”或“90后”,刚来时“谁也不愿做基础性工作,都愿做技术性工作”。但她们的转变也像周宛盈一样,很自然。“护士低头给患者泡脚时,患者看护士有一绺头发落下,也很自然地帮她们把头发别到耳后。”

  “和谐的医患关系和护理质量的提高,对医疗质量有明显促进。”田丽说,医院进行过统计,实行无陪护后,2008年的住院患者比2004年增长了26.6%。在征求患者意见时,听到最多的“埋怨”是:这里床位太抢手。

  在这里,住院患者每天交10元护理费,再交每天8元的“包餐费”,在医院吃一日三餐。

  护理力量不足导致家属不得不陪护

  这种场景其实并非“难以想象”。

  网友“不惑”在论坛发帖:“听我爸爸说,上世纪50年代他住院19天才花了190元,黑夜白天都不需要家属陪护,每天吃喝拉撒都有护士管,床头有开关,有事按开关,护士很快就到。每天下午有人来问你明天吃什么,而且提醒什么不能吃,转天会准时送到床前。每星期只有半天允许家属探视,发牌儿,出来一个才能进一个,不允许几个家属一起进。”

  “现在的医院可大不一样,护士只管打针输液,家属得陪着看输液,没“液”了去喊护士,有的一人输液,三四个人陪伴、聊天,搅的病房很乱,想睡觉都不成。还有抽烟的。”

  去医院看病的患者,常见到后一种场景,直接原因是护理力量不足。

  天津市第三中心医院院长杜智回想自己刚当院长的上世纪90年代末,当时医院院长们在一起交流时,常谈节约劳动力成本的问题,“有人说医生重要,护士无所谓,而这并非一家之言。”

  说这话是有一定原因的。公立医院虽是公益型事业单位,但财政上是“差额补贴”,政府每年拨给医院的钱还不够退休人员的工资。医院进人时,财政也不补贴工资。因此,各家医院为了追求经济效益,对进人卡得很紧。与此同时,多数公立医院的收入很大程度上就靠卖药。因此,同样一个编制,进一个“可以开药方”的医生带来的收益远远大于护士。

  随后,很多医院将护理的人力成本一减再减,护理力量严重不足。据卫生部门统计,全国696所三级综合医院的病房护士与床位比仅为0.38∶1。很多医院里,一个护士要管着10多个人,甚至20多个人。护士根本无暇照顾好每一个病人,基础护理的成本也必须由患者及其家庭来承担。

  在此基础上想要回到无陪护医院的状态,在很多人看来“难以想象”。

  首先,越来越多的医患矛盾让很多患者对医院抱有怀疑,“不亲眼看着,的确不放心。”

  而且,现在护士也习惯于专门从事技术性工作。还有一种观点认为,年轻护士大多是独生子女,辛苦读书十几年,怎么可能去干“伺候人”的活儿。推行起来,她们的抵触性会很强。

  更难平衡的是医院收入。很多医院发现患者聘请护工后,“为了方便管理”,由院方进行招投标选择护工公司推荐给患者,中标公司交给医院数百万元的管理费。一旦取消护工陪护,改为护士给患者服务,肯定要扩充人手,且不说人手一时难以配齐,就算能招到护士干这份工作,肯定要支出一大笔资金,原有的收入也没了,从账面上看“两头不上算”。

  隐性管理成本如何计算

  虽然阻力很大,但杜智改变原貌的决心也很坚定,因为“家属陪床带来的隐形成本太高”。

  2003年10月,天津市第三中心医院新住院大楼投入使用,病床数增加至1080张。但6部电梯全天候运行,仍不能解决近千名家属探视带来的一系列问题。上千人次的陪伴,吃住在病室和楼道,严重干扰了正常的医疗秩序。“病房里满是家属,走廊、走道都是,抽烟喝酒打牌的都有。”杜智说,大楼是新了,条件却好像更糟了,熙熙攘攘的人群弄得病房像候车室,“这怎么能保证医疗质量?”

  而且,由于习惯家属陪床,医务人员也有了很强的依赖心理,凡事等家属叫,比如病人不舒服了、输液没了、送患者做检查、送检查标本等等。很容易产生纠纷。更难以控制的,是因人多而形成踩踏等恶性事故的可能性很大。

  为从源头上解决这些问题,医院对全院547名医护人员和550名住院患者及家属开展了问卷调查和讨论会,了解对发展无陪伴医院的态度。调查结果显示:76%的患者愿意接受或不反对取消陪伴,其中56%的家属是出于对医院服务品牌的信任;24%的患者和家属反对取消陪伴,原因除家属尽亲情外,主要是担心医务人员的责任不到位;65%的医护人员认为只要医院配套措施到位,会支持取消陪伴;34.4%的医护人员不支持或认为时机不成熟,担心人员不足,压力和责任太重,患者和家属无事生非,怕自找麻烦。

  “从这个结果看,取消陪伴,大多数医护人员和患者、家属拥护或不反对,但关键取决于医疗护理工作是否真正到位。”杜智说。

  随后,医院在病人多、重病人多、家属多的神经内科试点运行,并很快实现了全院无陪护。

  不过,这家医院的经验并未成为一个地区的普遍做法。据了解,天津市卫生局曾在全市卫生行业推广这一做法,一些医院也试过,“维持时间不长”。

  “这种效果能否获得取决于医院经营管理水平,在大多数医院看来无盈利、受累不讨好的事情,第三中心医院做得很好,既赚了吆喝还未赔本,使其在医院行业具有样板意义。但在管理水平达不到的医院推行,可能获得骂名,引进推广则要慎重。”解放军251医院原院长王景明说。

  改革也有插曲

  改革并非一蹴而就。“刚实行无家属陪护时,医院护理人员短缺,只能招聘一些康复助理来帮忙。”田丽说,医院由技术护士、辅助护士和一部分康复助理形成护理小组来工作,所有护士都会给病人进行生活护理和医疗护理,而康复助理则仅限于辅助护士做一些非医疗性工作。随着近年来护士人手增多,这支队伍在萎缩,“最多时有180多个康复助理,现在不到100人。”

  现在,很多人想来第三中心医院当护士。据了解,和很多医院的护士全聘用制相比,这家医院现在还保留着一些护士的编制。周宛盈告诉记者,和天津市其他医院相比,这里的护士待遇是很好的,也有通畅的上升渠道。

  改革中还曾遇到阻力。无陪护首先要解决病人吃饭问题,当时提出的价格是5元包病人3顿饭,还要保证饭菜品质。这账面上摆明了是搭钱的。一些医务人员不能接受,“有这些钱,为什么不发给我们?”

  “我告诉他们,这是过渡的政策,我们用5块钱的低价先让老百姓接受,再慢慢涨价嘛。”杜智说。

  事实上,5元的包餐价维持了3年,直到2008年涨到了8元,至今仍未再涨价。从账面上看仍不可能有盈利。

  不过,这个院长算的是另一笔账:“花钱买秩序。花钱买平安”。要是家属送餐,开饭时间电梯超负荷、高频率运转,磨损严重,包餐制可以节省电梯的电费、维护修理费;还有餐具刷洗的水费,剩饭残羹乱扔造成的下水管道维护,对设施潜移默化的毁坏;要是人多了,发生矛盾可能性加大,解决矛盾的成本也高。

  实行无陪护后,天津市第三中心医院对家属探视时间规定比较严格。在采访当天,记者看见,医院大楼内通往病区的公共通道都由铁门隔开,开门需要医院职工的钥匙。据了解,只有出现火灾等危急情况时,所有的门才会自动感应打开。对手术、危重、外地患者的家属则建立了家属休息区,提供一条龙服务。因此,病区内尽管住着很多病人,但安静而整洁。

  据了解,在天津市的所有医院中,该医院的经济运转状况在综合医院里排在第一,收支结余是最好的。

  不过,尽管已经成为“示范单位”,但护理费的“10元钱”也遇到了不大不小的尴尬。

  据了解,医院为了增加这项费用,每年都向当地物价局申请批准,但物价局并未准许,也不查禁。

  “这10元钱的问题已经不那么重要了。医院的经营,不是单纯的生意人做生意。除了账面上的支出和收入,实际上节约了很多的管理成本。里面还有人情账。人与人的信誉账。”杜智说。

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