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  北京宣武医院,护士在为病人洗脚,这是基础护理工作的一项内容(资料照片)。

  在最近一轮“集体涨价”的消息中,包括“北京市护理费拟涨10倍”。

  前不久,北京市卫生局向市政府提报了护理服务价格调整方案。以三级医院为例,现行一、二、三级护理的收费标准由每天9元、7元、5元分别拟增长至90元、70元、50元。尽管北京市卫生局解释说,这是为了给患者提供更优质的服务,而且对此曾专门做过成本核算,并力争将护理费用纳入医保范围。可似乎并不是所有的患者都买账。

  另一边,医院也很“委屈”。在护理费酝酿涨价之前,一些医院已经在“赔本赚吆喝”的状态下运营了半年,“长期下去,就再也撑不住了”。

  在研究医改的专家看来,护理费调整不应称之为“提价”,而是对存在已久的不合理价格的“理顺”,是为了更好地为患者提供医疗服务,更是推进医改的必要步骤。

  那么,护理费上涨究竟是不是医院为患者提供优质服务的充分必要条件,推进医改必须要掏老百姓的腰包来“垫资”吗?

  同样的科室,不一样的护理

  医院所谓的“赚吆喝”,指的是自今年3月份以来实行的“优质护理服务示范工程”(以下简称示范工程)——北京市37家三级医院的98个病区和34家一二级医院的47个病区都有试点,赢得了患者的一致好评。

  的确,试点和非试点病房,看上去就像两个不同的世界。

  宣武医院神经内科是首批实行示范工程的科室之一。这里的患者不请护工,病人一切护理服务都由护士提供。每个护士负责6~8个患者,每层楼配备两名护理员,协助护士工作。

  在24号病房,病人刘冰患了脑梗死,一早就在呕吐。护士历静告诉他:“你早上呕吐主要是因为吃饭速度太快,吃完饭后直接躺在床上,食物还没有消化呢,午饭时放缓一点就没事了……”

  神经内科是护理的“难点”。这里大部分病人存在认知或吞咽障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等情况,部分危重患者神志不清,基础护理工作量大、意外安全隐患大,以一级护理为主。在试点以前,几乎所有病人都请护工和家属陪伴照顾。

  现在,每天早上9点起,护士们就开始为病人翻身、拍背、吸痰,同时不断观察监护仪的指标。“神经科的危重病人可能随时出现突发情况,如脑疝、肺栓塞等。”护士王艳一边工作一边告诉记者,她对自己负责的每个病人情况都很了解,“比如给6号床翻身拍背一定要轻些,因为他有房颤病史。”

  千里迢迢从内蒙古海拉尔转院到宣武医院的朴女士做梦也没想到,自己会受到这样细致的服务,“来之前我很担心北京的医院看病难。没想到,除了大夫医术好,住院期间,护士们把我照顾得这么周到。护士长像女儿一样亲自给我换床单,洗头,给我细细讲解我的身体情况,安慰我。”朴女士说。

  试行3个月,这里已收到58封患者感谢信和多面锦旗,医患关系“前所未有地和谐”。

  而在北京市另一家三甲医院,因试行示范工程的科室不包含神经内科,呈现的是更“正常”的场景:基本每个病人都请了一位护工,四人病房实际上住了8个人;病人走路搀扶、翻身,都是护工在忙碌,护士们在走廊里推着装满药品的车疾走,往返于各病房为病人输液、换药。

  “护士忙得很,哪有时间和我们交流具体病情啊,我们也不好意思打扰人家工作。”住院的李先生行动不便,“家人没有时间,只能请护工帮我,翻个身,上个厕所,都离不开人。”

  医护比例倒挂导致恶性循环

  目前,医院的护理费都是按1999年制定的《北京市统一医疗服务收费标准》来收取的:特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25元、7元、5元、3元。三级医院可在此基础上加收两元,二级医院可加收1元。

  采访中记者了解到,有的病人一天要做两次口腔护理,但口腔护理不收费,护士们常做的肌肉注射、静脉注射,一次仅收五毛钱和一块钱。一个护士开玩笑称:“口腔护理的碗盘成本还三块八呢,还有药品、镊子、纱布,这么算下来,我的劳动连个碗盘的价值都不如!”

  一位三甲医院的护士透露,他们的平均工资在3000元左右,付出与收入比例严重失衡。

  但护理费过低的恶果绝不止于此。

  中国人民大学医改研究中心主任王虎峰解释说,公立医院要养活自己就得靠卖药,在这种体制下,多一个能够开药方的医生,就意味着能多赚钱,多一个护士反而多一笔支出。

  北京市卫生局相关人士也曾表示,医院的人员编制为每张病床配1.6个人至1.7个人,但大部分医院将编制配给了医生而非护士。

  “按正常状态,一家医院里护士应是医生的2~4倍,但中国大多数医院医护比例倒挂。”王虎峰介绍,长期以来,在重医疗轻护理观念的影响下,我国护理岗位严重缺编,现在很多三甲医院也达不到正常医护比。

  据统计,北京市护士人数缺口高达7000至10000人。平均一位病房护士最少护理10至14名患者,有的病房“一个护士管着20个人,扎针都忙不过来”,护士忙得“在走廊里飞”,根本无法提供应有的全面护理。

  “医院本就是提供医疗服务的地方,但现在服务的价值并未被承认。”王虎峰说,有的医院超过50%的收入来自卖药,而护理服务所收取的费用只占收入的0.5%,这个数据“显然是严重畸形和失调的”。

  而这一系列医疗体制内的“恶性循环”,最后还得由老百姓来埋单:看病时,他们要花钱购买不一定必要的药和检查;一旦住院,他们还要从社会上聘请护工或保姆陪在身边,要么“一人住院全家动员”。

  “老百姓感觉看病难、看病贵,其实这里面有医院内部存在的深层次问题。”王虎峰说。

  更为严重的后果是,由于护士无法对每个病人负责,没有护理知识的护工在操作上又不够专业,相关的医疗事故和纠纷时有发生,责任认定也错综复杂。

  2007年,卫生部曾要求护工只能进行辅助护理工作,不能从事医疗性工作。也是这一年,北京市卫生局公开表示,北京将扩充护士队伍,在不久的时间内逐步取消护工。但医院盈利模式问题、护士人才短缺以及按10年前标准制定的低护理费等因素,使得上述目标的实现看起来格外艰难。

  护士的价值如何判断

  提高护理费就能让老百姓获得更好的医疗服务吗?事实上,在提高护理费之前实行的示范工程,正是为了革除既有弊病,改进医疗质量,构建和谐医患关系。

  北京协和医院护理部主任吴欣娟说,通过基础护理可以增进护士与患者的交流,让护士对病人有全面了解,及时关注病情变化。比如在做晨间护理时发现病人两条腿温度不一致,有经验的护士就会怀疑有血栓的可能,给予及时治疗。

  宣武医院神经内科护士长王玲介绍,简单的扣背也是有技巧的。她用手比划着,“手型是经过研究得出的,以前是碗状,现在是像弹钢琴一样把肺泡里的空气弹出来。还有体位引流,扣完怎么卧位,左侧肺不张、右侧肺不张怎么扣……有专业技巧的护士当然能更好地帮助患者恢复。”

  当然,这一切都有成本,“赔本赚吆喝”难以持久。

  吴欣娟表示,开展示范工程后,医院新招了100多名护士,为此多投入了1000多万元。“要医院补贴半年、一年可以,要长期开展下去,医院负担不起。协和这样的大医院都这么困难,小医院更难办了。”

  如果没有资金保障,卫生部要求的“优质护理服务”将难以为继。东直门医院护理部主任于国泳指出,要真正做到优质护理,必须落实护士对病人的责任制护理,这需要全院各部门的配合,将护士从与护理无关的工作中解脱出来。但以东直门医院现有的人力、资金配备,只能实行功能制护理,也就是像以往一样,护士只对岗位负责。

  医院还面临着人才短缺的问题。

  实行示范工程后,护士对患者进行生活护理常被媒体解读为“给患者洗头洗脸”,“护士干了护工的活儿”。在论坛上,一些年轻护士忿忿不平:“上本科读那么多心理学、伦理学、药理、病理知识,都有什么用?护理行业以后要培养什么样的人?洗浴城的洗脚工?我真比不上人家专业!修指甲的美甲师?我没人家收入高!”

  “不仅社会对护士的价值认识不足,护士自身也对工作产生质疑。”王玲说,有的护士入行没几天,就找路子调走了。“有的孩子心气太高,不屑于做基础护理工作,其实基础护理是岗位的第一步,没有基础护理训练,怎么能学会关爱病人?”

  一位医生告诉记者,有的医院开展示范工程后,护士的流失率反而上升了。

  多掏钱就能享受高质服务吗

  九江市某医院实行示范工程后扩招了100多名护士,但还是不够,因此按“一个护理员看管5~8个病人”的比例,招聘了一些护理员辅助护士对患者进行生活护理。还有些医院,干脆把基础护理统一交给某个护工公司,由护工公司对每个病人收取几十元的费用,“打包”照顾他们,降低每个病人各自请护工的成本。

  据北京市卫生局统计,目前北京市一级护理的成本一天要96元钱,因此提出一级护理收费90元,二、三级护理收费70元、50元的标准。

  对患者来说,就算护理费能通过医保报销一部分,也仍然是一笔不轻的负担。

  个体经营者杨先生说,自己的医保只能报销50%。“如果我生病家人会来照顾我,不会请护工。护理费涨上去,一级护理,我一天要多交36元;二级多交28元,三级20元,住院十天的话就要多交二、三百元,实际上是增加了负担。”

  卫生部副部长马晓伟曾表示,从改革的近期目标来看,要用三年时间让群众得到“看得见、摸得着”的实惠,要提高人民群众对医疗卫生服务的满意程度。

  现在看来,该项工作还没能完全让人们感到“实惠”。一些患者说,如果护理费增加,那他们面临的情况是“药价退出15%,护理费进入900%”,总体上可能还是支出更多。更有一些人将护理费涨价,看作是“违背了医改的目标”。

  而另一个不容忽视的问题是,即便患者同意掏高于原来9倍的护理费,就一定能享受到“优质护理”吗?一位三甲医院的医生指出,现在每个三甲医院即使一年加100个护士,也未必能提供“优质护理”。

  涨价需要总量控制、科学测算

  “护理费上涨是优质护理的一个必要步骤,可以理顺长期扭曲的护理价格,提升社会对护理的认识和评价。”王虎峰说,护理积弊是医改能否顺利进行的制约因素之一,护理改革是医改的重要步骤,推行示范工程凸显了护理在医改中的重要性。

  他指出,要想让示范工程长期开展下去,必须突破三关:

  第一关,价格关。扭曲的价格需要理顺,而这个价格更需要社会认可,政府各部门的审批和确认。

  第二关,人力关。要全面推广示范工程,需要大量合格的护理人员,需要医院培养人才,并且有合理的考核方法和待遇,留住人才。

  第三关,政策关。目前医护比、床护比严重失调,单纯靠护理费上涨不能彻底解决护理问题。长期以来,医院的编制、医护关系都有问题,这不是单靠医院人事部门就能解决的。对医院护理队伍及其收入再分配的调整,需要卫生部门、财政部门和编制等部门出台配套政策。

  王虎峰建议,护理费上涨应遵从两个原则:第一,总量控制,结构调整。总量控制就是调价不给百姓增加负担,在提高护理费的同时,相应压缩药品和高档检查费用,医疗费用的各部分比例要重新调整完善,包括用药、治疗的数量和比例要控制好,价格构成和效益的关系也要理清,百姓看病的总体费用要通过科学核算控制在一定范围内,这样才能让医院和患者两方面都满意。第二,科学测算。有关部门应科学测算出护理费价格。

  一定要让老百姓掏腰包来配合医改吗?王虎峰建议,改革成本不能简单地加在消费者身上,政府可以考虑出台政策,给医院适当补助,尽量减轻老百姓的负担。

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