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  最近,一些群众向记者反映滥用医保卡的现象日益严重。为此,“新华视点”记者最近深入山东、云南、宁夏等地调查,发现一些地方骗取、套取医疗保险基金的现象时有发生,手段不断翻新。刷医保卡购物、重复参保、农村合作医疗冒名报销等做法,正侵蚀作为“救命钱”的医保基金;同时监管环节也存在漏洞,令人担忧。

  种种乱象侵蚀医保卡

  药店摇身变成便利店,刷医保卡能购物,这一做法在一些城市已是“半公开的秘密”。

  记者在昆明市滇池路的云南健之佳连锁健康药房某分店看到,这家药店靠门口的店面放满了化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等日用品,里面才是专门的药品陈列架。店里有两个结账台,靠门口的是现金结账,靠里的是医保卡结账,表面上似乎分得很清楚。但实际上,进入药店的人可以用医保卡购买任何物品。

  记者试着用医保卡购买一个300多元的足浴盆,结果非常顺利。尽管结账台上方挂着的牌子写明,不能用医保卡购买其他物品,并写着举报电话,但店员和消费者都习以为常地刷着医保卡。记者走访发现,不仅健之佳药店如此,昆明多家药店都普遍存在这种情况。

  与刷医保卡购物相比,重复参保现象也越来越多,侵占了有限的公共医保资源。今年以来,山东、云南等地相继曝光不法分子重复参加医疗保险的骗保事件,宁夏最近发生的病人合谋骗保案更引发人们深思。宁夏吴忠市公安局今年10月向检察机关移交系列骗保案:16名患者在吴忠市参加城镇居民医疗保险后,又编造虚假身份重复参加城镇职工医疗保险。

  据吴忠市公安局经侦支队支队长顾梅玲透露,这些患者利用宁夏医疗保险未实现联网的漏洞,将医疗费用通过城镇职工医疗保险报销后,又盗用真实发票的号码,伪造与原发票明细项目、金额均不相符的假发票,再次通过城镇居民医疗保险报销骗保。16人共骗保64起,累计金额达到88万余元。

  记者调查发现,目前一些地方骗保、套保的手段可谓五花八门。除了上述两种情况外,还有分解住院人次、开大处方、“挂床住院”等多种方式。“新农合”资金也成为“唐僧肉”,一些农民利用熟人、亲戚关系借用别人的医保证件,然后伪造虚假医疗手续报销。

  “灰色链条”折射监管漏洞

  来自卫生部的最新数据显示,截至今年6月底,新型农村合作医疗已覆盖8.33亿人,城镇医保覆盖人口3.9亿人,基本医疗保障制度覆盖率超过90%%。一些业内人士担心,当前医保覆盖面不断扩大,监管机制却没有相应跟进完善,会导致骗保、套保者有恃无恐、“灰色利益链”延伸固化,甚至“漂白”。

  昆明一家医药公司的职员告诉记者,药店变身便利店的背后是一条延伸的利益链。药店出售生活用品的利润还是其次,主要是靠返利——销量越大厂家以赠送货品形式的“返利”就越多,药店再把赠送的货品拿出来卖,利润非常可观。一些消费者则乐于将个人账户资金变成实物,双方都“赢”了,输的是医保资金。

  一些地方连续发生的骗保案件,折射出一条“代办重复参保——代办虚假发票、手续——骗保共同分成”的灰色利益链。在宁夏吴忠市,病人花钱就能“买”到其他城市的城镇职工医疗保险,然后去买假发票、办假手续重复报销,并跟代办者分成。顾梅玲说,结成“利益共同体”的病人身后,还有职业制假贩假犯罪团伙。

  “令人担忧的是,一些人把骗、套医保资金视为正常。”国家行政管理学院公共管理部教授竹立家认为,骗、套医保现象大量发生,暴露出社会保障领域诚信体系建设缺失,同时也表明一些地方医保监管松紧失度。

  “骗保现象手段隐蔽,点多面广,监管难度大。”云南省医疗保险基金管理中心稽核部的工作人员说,“医保卡变购物卡”的操作方式很隐蔽,药店只向消费者出示有物品目录的小单供核对,然后就收走,消费者能够带走的小单上,却笼统地写着“中药、中成药”的名目和价格,职能部门取证很难,有的地方医保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的执法手段还是靠现场检查。

  一方面监管不到位,另一方面又存在“管得太死”。为防止骗保、开大处方造成医保资金流失,济南市出台新规,对城镇职工支付医疗保险按总费用定额和人次定额“双定额”考核,超支部分医保统筹基金不予支付。医院只得把定额分解到科室后按月考核,超了定额就扣除科室及医生收入。但这种做法导致定额一满,科室就拒收医保病人。

  曾被济南市医保办聘为社会监督员的李寿溪说,有的科室为了不超定额,宁愿空着床位也不收医保病人,这很不公平。济南某医院院长助理坦言,以前的政策宽松导致医保超支现象严重,政府无奈之下选择了定额管理,但这种机械限定量的办法却导致“下有对策”,值得反思。

  治一治“骗保套保”顽疾

  “当务之急是建立医疗保险诚信监控机制。”竹立家教授说,如果医疗保险诚信监控体系比较完善,一旦骗保就会成为诚信污点,直至失去定点资质、医保资格。因此,在医保改革中,一方面要建立参保人诚信监控体系,另一方面要健全定点医疗机构污点档案,增加违法成本。

  “医疗保险很有必要加强联网信息化。”山东大学社会医学与卫生事业管理研究所所长徐凌中教授说,各个种类的医疗保险基金没有实现联网,给了不法分子可乘之机。像城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险,分别由社保、卫生等部门分别管理,不但没有实现信息共享,反而还出现重复建设。

  遏制骗保乱象,从近期看要加大监管力度,切断利益链,改变视骗保为正常的“气场”。从长远看,则要继续深化医疗体制改革。

  在调查采访中,记者发现,一些病人骗保,也折射出医保保障不足、政府承担较少等问题。28岁的吴忠市民刘兵身患尿毒症,3次住院治疗花光了家里积蓄。无奈之下,他花1.35万元从病友那里“买”来一份城镇职工医疗保险,通过重复报销骗得5.6万元,其中合伙的病友分得1.3万元。被查处后,他无奈地说:“这样做肯定不对,但我只是想活命。钱都用来治病了,我也没有能力还钱了。”

  对此,徐凌中等专家表示,近年来我国医保制度建设尽管力度很大,但保障水平仍然较低,如何进一步“提质扩面”,仍任重道远。

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